3.1. Консервативное лечение

- Рекомендовано в активную стадию гнездной алопеции, характеризующуюся развитием местного иммунного воспаления, назначение противовоспалительной терапии, направленной на подавление цитотоксических T-лимфоцитов и провоспалительных цитокинов. В хронической стадии гнездной алопеции на фоне уменьшения воспалительных реакций, противовоспалительная терапия должна быть дополнена средствами, улучшающими микроциркуляцию в тканях и обладающими антифиброзной и антисклеротической активностью [14, 50].

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3)

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано взрослым пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии глюкокортикоидами:

#преднизолон**, начиная с 40 мг в сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 6 недель [1]

#преднизолон** 200 мг в неделю перорально в течение 3 месяцев [1]

или

#преднизолон** 300 мг перорально один раз в месяц в течение 3 месяцев [1, 56, 57]

или

#метилшпреднизолон** 250 мг внутривенно два раза в день в течение 3 дней [1]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

- Рекомендовано детям с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии глюкокортикоидами:

#преднизолон** 5 мг/кг/месяц перорально в течение 3 месяцев [55, 57]

или

#преднизолон** 300 мг/месяц перорально в течение 3 месяцев [1, 57]

или

#преднизолон** 0,5 - 0,8 мг/кг/сутки перорально (с постепенным снижением дозы) в течение 8 недель, не превышая срок лечения 12 недель [57]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: возможно назначение системной терапии #преднизолоном** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность системной терапии #преднизолоном**.

- Рекомендовано пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии антиметаболитами:

#метотрексат** в целевой дозе 15 - 25 мг в неделю в течение 1 - 31 месяца [1, 14 - 16]. При применении у детей младше 18 лет целевая доза составляет 0,38 мг/кг/неделю [52].

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

или

Спарринг-терапия: #метотрексат** 15 - 20 мг 1 раз в неделю в сочетании с #преднизолоном** 10 - 20 мг в сутки перорально [1, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: средняя продолжительность лечения #метотрексатом** может занять от 6 до 12 месяцев. Таблетированные формы - в 2 приема через 12 часов, инъекции - 1 раз в неделю. Возможно назначение терапии #метотрексатом** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность терапии #метотрексатом**. Эффективность терапии #метотрексатом** у детей ниже, чем у взрослых. При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев терапия прекращается. Не ранее, чем через 24 часа - #фолиевая кислота** перорально 5 - 10 мг/сут. [53, 54].

- Рекомендовано пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение системной терапии иммунодепрессантами:

#циклоспорин** 3 - 5 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 6 - 12 месяцев. При достижении положительного клинического результата дозу постепенно понижают до полной отмены [14, 17, 18, 50].

или

Спарринг терапия: #циклоспорин** 2,5 - 5 мг/кг в сутки перорально в сочетании с #метилпреднизолоном** 20 - 24 мг/сут. со снижением дозировки #метилпреднизолона** в течение 3 недель до 4 мг/сут. с сохранением дозировки 2 - 4 мг/сут. метилпреднизолона** в зависимости от клинического результата не более 24 недель [18, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: спарринг-терапия в сочетании с #метилпреднизолоном** эффективнее, чем монотерапия #циклоспорином** [17, 50]. Возможно назначение системной терапии #циклоспорином** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность системной терапии #циклоспорином**.

- Рекомендовано пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение селективных иммунодепрессантов:

#тофацитиниб** 5 мг 2 раза в сутки перорально в течение 3 - 17 месяцев [19, 20, 21, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: возможно назначение системной терапии #тофацитинибом** детям с 15 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность системной терапии #тофацитинибом**.

- Рекомендовано взрослым пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции назначение селективных иммунодепрессантов:

барицитиниб** 4 мг 1 раз в сутки перорально в течение 36 - 52 недель, при этом при отсутствии эффективности в течение 36 недель терапию рекомендовано прекратить [83, 87].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

- Не рекомендовано взрослым пациентам в прогрессирующую стадию назначение системных и наружных сосудорасширяющих средств, в том числе миноксидил, аминексил, мивал [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

- Рекомендовано взрослым пациентам с тяжелыми формами гнездной алопеции в стационарную и регрессирующие стадии назначение наружных прочих препаратов, применяемых в дерматологии, в том числе:

миноксидил, раствор 5% наружно на очаги алопеции [68].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

или

миноксидил, раствор 2% наружно на очаги алопеции [1, 14, 62, 57, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

или

миноксидил 2% три раза в день в течение 6 - 14 недель после прекращения терапии системными глюкокортикоидами [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: миноксидил в наружной терапии противопоказан для лиц старше 65 лет

- Рекомендовано детям с гнездной алопецией в стационарную и регрессирующие стадии назначение наружных прочих препаратов, применяемых в дерматологии, в том числе:

#миноксидил, раствор 5% наружно на очаги алопеции два раза в день [68, 84].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 1)

#миноксидил 2% три раза в день в течение 6 - 14 недель после прекращения терапии системными глюкокортикоидами [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: #миноксидил в наружной терапии разрешен детям с 9 лет.

- Рекомендовано пациентам с локальной (ограниченной) формой гнездной алопеции внутриочаговое введение глюкокортикоидов:

#триамцинолон каждые 4 недели в виде внутрикожных инъекций с интервалом в 0,5 - 1 см по 0,1 мл [1, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Максимальная доза #триамцинолона за сеанс должна составлять не более 20 мг [22 - 25]. Вводится в концентрации в среднем 2,5 - 5 мг/мл или не более 10 мг/мл [14]. При отсутствии положительного эффекта через 6 месяцев после начала лечения внутриочаговое введение препарата должно быть прекращено.

Возможно назначение внутриочагового введения #триамцинолона детям с 12 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность внутриочагового введения #триамцинолона.

Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Риск развития катаракты или повышения внутричерепного глазного давления увеличивается, когда глюкокортикоиды вводятся вблизи глаз, например в область бровей. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций.

Для уменьшения болевых ощущений от инъекций до начала процедуры применяются местные анестетики для наружного применения [26, 27].

или

#бетаметазон: внутрикожное введение в очаг поражения из расчета 0,2 мл/см². Введение препарата проводится каждые 4 - 6 недель общее количество введенного препарата на всех участках в течение недели не должно превышать 1 мл [28, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: возможно назначение внутриочагового введения #бетаметазона детям с 12 лет. Следует сопоставлять риск развития побочных эффектов и вероятную эффективность внутриочагового введения #триамцинолона. Побочные эффекты включают переходную атрофию и телеангиэктазии. Риск развития катаракты или повышения внутричерепного глазного давления увеличивается, когда глюкокортикоиды вводятся вблизи глаз, например в область бровей. Для снижения риска развития нежелательных явлений необходимо уменьшить объем препарата и количество инъекций на участке, а также избегать внутриэпидермальных инъекций.

- Рекомендовано взрослым пациентам с гнездной алопецией назначение наружно одного из следующих кортикостероидов, применяемых в дерматологии:

#бетаметазон 0,05% спрей 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 12 недель [64].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

#бетаметазон** 0,05% крем 1 раз в день в течение 3 месяцев [63, 86]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

#клобетазол 0,05% мазь под окклюзионную повязку на ночь 6 дней в неделю, продолжительность лечения - до 6 месяцев [1, 35, 36, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

#клобетазол 0,05% крем тонким слоем на очаги 2 раза в день, в течение 12 недель [73, 38]

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств C)

- Рекомендовано детям с гнездной алопецией назначение наружно одного из следующих кортикостероидов, применяемых в дерматологии:

#бетаметазон 0,05% спрей 2 раза в сутки с продолжительностью терапии до 12 недель [64]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

#клобетазол 0,05% крем тонким слоем на очаги 2 раза в день, 2 курса по 6 недель с периодами отмены на 6 недель, общая длительность - 24 недели [37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

#клобетазол 0,05% крем тонким слоем на очаги 2 раза в день, 12 недель [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано взрослым пациентам с гнездной алопецией назначение других препаратов для лечения псориаза для наружного применения:

#кальципотриол мазь 2 раза в сутки в течение 12 недель [34]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

#бетаметазон + кальципотриол мазь для наружного применения 2 раза в сутки в течение 3 месяцев [61]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано взрослым пациентам с гнездной алопецией и детям с 12 лет назначение наружно комбинации кортикостероидов, применяемых в дерматологии и других препаратов для лечения псориаза для наружного применения: #мометазон** 0,1% крем и #кальципотриол 0,005% мазь по 1 разу в день, утром и вечером соответственно, в течение 24 недель [74]

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств B)

- Рекомендовано взрослым пациентам с гнездной алопецией назначение наружно аналогов простогландинов:

#биматопрост 0,03% раствор 2 раза сутки в течение 12 недель [30]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

- Рекомендовано назначение наружно препаратов для лечения дерматита, кроме кортикостероидов:

#пимекролимус** 1% крем ежедневно 2 раза в сутки 12 недель [38].

Комментарии: рекомендуется детям с 3 лет [38].

Уровень убедительности рекомендаций 2 (уровень достоверности доказательств B)

- Рекомендовано детям с гнездной алопецией назначение наружно препаратов для лечения дерматита, кроме кортикостероидов:

#такролимус** 0,1% мазь ежедневно 1 раз в сутки на ночь под окклюзию 24 недели [60]

Уровень убедительности рекомендаций 4 (уровень достоверности доказательств C)

Комментарии: рекомендуется детям с 6 лет [60].

- Рекомендовано при локализации алопеции в области роста ресниц:

назначение наружно аналогов простогландинов [40];

#биматопрост 0,03% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века в течение 1 - 4 месяцев, при достижении клинического эффекта терапию можно продолжить [40, 58];

Для взрослых - Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Для детей - Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: рекомендуется детям с 5 лет.

или

#латанопрост 0,005% раствор ежедневно вечером наносить на основание ресниц верхнего века в течение 1 - 4 месяцев, при достижении клинического эффекта терапию можно продолжить [40, 59, 70];

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: рекомендуется детям с 11 лет.