Приложение. СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕННОЙ ЛИЦЕНЗИИ (РАЗРЕШЕНИИ) НА ПОЛЬЗОВАНИЕ ОБЪЕКТАМИ ВОДНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ, СУММАХ СБОРА ЗА ПОЛЬЗОВАНИЕ ОБЪЕКТАМИ ВОДНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УПЛАТЕ В ВИДЕ РАЗОВОГО И РЕГУЛЯРНЫХ ВЗНОСОВ (Форма по КНД 1110005)

┌─┬──────────┬─┬──────────────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ Приложение│

│ ││││││││││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │10005019│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Утверждено│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Приказом МНС России│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────┬─┬─┬─┐ от 15.06.2004│

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│ N САЭ-3-21/368@│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1110005│

│ │

│ Сведения о полученной лицензии (разрешении) │

│ на пользование объектами водных биологических ресурсов, суммах │

│ сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов, │

│ подлежащих уплате в виде разового и регулярных взносов │

│ │

│ │

│ Отчетный ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ год │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│Представляется в _________________________________________ Код │ │ │ │ │ │

│ (наименование налогового органа) └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│не позднее 10-ти дней с даты получения лицензии (разрешения) │

│ │

│По месту учета россий- ┌─┐ индиви- ┌─┐ обособ- ┌─┐ недви- ┌─┐ иное ┌─┐ │

│ ской │ │ дуаль- │ │ ленного │ │ жимого │ │ │ │ │

│ органи- └─┘ ного └─┘ подраз- └─┘ иму- └─┘ └─┘ │

│ зации предпри- деления щества │

│ нимателя │

│ │

│ (нужное отметить знаком V) │

│ ┌─┐ │

│По месту осуществления отделение иностранной │ │ │

│деятельности иностранной организации └─┘ │

│организации через: │

│ │

│_________________________________________________________________________│

│(полное наименование организации, Фамилия, Имя, Отчество индивидуального │

│ предпринимателя) │

│ │

│Основной государственный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│регистрационный номер для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│российских организаций (ОГРН) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ │

│Основной государственный регистрационный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│номер записи о государственной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│регистрации индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│предпринимателя (ОГРНИП) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┐ │

│Данные сведения представлены на │ │ │ │ страницах │

│ └─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤

│Достоверность и полноту представленных│Заполняется работником налогового │

│сведений подтверждаю: │ органа │

│ │ │

│Для организации │Информация о представлении │

│ │сведений: │

│Руководитель _________________________│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │Данные сведения представлены │

│ (полностью) │(нужное отметить знаком V) │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┐ ┌─┐ уполно- ┌─┐│

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │лично │ │ по почте │ │ мочен- │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┘ └─┘ ным └─┘│

│ │ предста- │

│ │ вителем │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │

│Подпись ___ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│на страницах │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┘ │

│ │ │

│Главный бухгалтер ____________________│ │

│ Фамилия, Имя, │ │

│ Отчество (полностью)│ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│Дата представления │

│Подпись ___ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││сведений ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│Уполномоченный │ │

│представитель ________________________│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество │ │

│ (полностью) │ │

│ │ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Зарегистрирован │

│ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │за N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │

│Подпись ___ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││Категория ┌─┐ │

│ МП └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│налогоплательщика │ │ 1 - крупней-│

│ │ └─┘ ший, │

│Для индивидуального предпринимателя │ 2 - основ- │

│ │ ной, │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ 3 - прочие │

│Подпись ___ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│________________________ _________│

│ │ Фамилия, И.О. Подпись │

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера│

│организации, уполномоченного представителя следует заполнить сведения на│

│странице 2 титульного листа. │

├─┐ ┌─┤

└─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘

┌─┬──────────┬─┬─────────────────────────────────────────────────┐

├─┘││││││││││└─┘ │

│ ││││││││││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │10005026│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────┬─┬─┬─┐ │

│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Форма по КНД 1110005│

│ │

│ Сведения о физическом лице │

│ │

│ В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера│

│ организации и уполномоченного представителя сообщаю: │

│ │

│ Фамилия, Имя, Отчество физического лица ______________________│

│ │

│ Код города и номер контактного телефона: служебный ___________│

│ домашний __________________ │

│ │

│ ┌─────┬─┬─┐ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность ______ │Код │ │ │ │

│ └─────┴─┴─┘ │

│ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность ____________│

│ │

│ Кем выдан ____________________________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес места жительства в Российской Федерации <*>: │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─────┬─┬─┐ │

│ Субъект Российской Федерации _________________ │Код │ │ │ │

│ └─────┴─┴─┘ │

│ │

│ Район ________________________________________________________│

│ Город ________________________________________________________│

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ______________________│

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) ____________________________│

│ Номер дома (владения) ________________________________________│

│ Номер корпуса (строения) _____________________________________│

│ Номер квартиры _______________________________________________│

│ Адрес места жительства в стране, резидентом которой является│

│ физическое лицо ______________________________________________│

│ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Для иностранных граждан и лиц без гражданства при│

│отсутствии адреса места жительства указывается адрес ведения│

│деятельности в Российской Федерации. │

│ │

│ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной│

│странице, подтверждаю: │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Подпись _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

├─┐ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘