Приложение 4. Подписной лист

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

КонсультантПлюс: примечание.

Приложение 4 (в ред. ФЗ от 23.05.2020 N 154-ФЗ) применяется к правоотношениям, возникшим в связи с проведением выборов, назначенных после 20.04.2021.

Приложение 4

к Федеральному закону

"О выборах депутатов

Государственной Думы

Федерального Собрания

Российской Федерации"

Список изменяющих документов

(в ред. Федеральных законов от 23.05.2020 N 154-ФЗ,

от 20.04.2021 N 91-ФЗ, от 05.12.2022 N 498-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации "__" _______________ 20__ года

(дата голосования) <1>

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в депутаты

по ________________________________________________________________________

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ______________, родившегося ______________,

(фамилия, имя, (дата

отчество) рождения)

работающего ______________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность

или род занятий)

проживающего ______________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 6 статьи 41 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Приложение 3. Подписной лист Приложение 5. Контрольные соотношения данных, внесенных в протокол об итогах голосования