5.2. Диспансерное наблюдение

Контроль за динамикой показателей исходного обследования:

- для детей первого года жизни: через 1 - 1,5 месяца после начала терапии КД, далее через 3 мес., 6 мес, 12 мес, далее 1 раз в 6 - 12 мес.

- для детей старше 2-х лет: через 3 мес, 6 мес, 12 мес, далее 1 раз в 6 - 12 мес. [69, 72].

- Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов) для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов перед началом КД через 3 - 6 - 12 месяцев после начала КД, далее - 1 раз в 6 месяцев [69, 70, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Атипичные варианты течения в редких случаях могут сопровождаться гемолитической анемией. Исследование проводится в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 проведение общего (клинического) анализа мочи для оценки общих свойств мочи и наличия воспалительных процессов перед началом КД, через 3 - 6 - 12 месяцев, далее - 1 раз в 6 месяцев [69, 70, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимы визуальное исследование мочи - цвет, прозрачность, определение концентрации водородных ионов (pH) мочи, определение удельного веса (относительной плотности) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, обнаружение кетоновых тел в моче, желчных пигментов в моче, исследование уровня билирубина в моче, обнаружение гемоглобина в моче, исследование уровня нитритов в моче, микроскопическое исследование осадка мочи - эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, кристаллов солей, бактерий, слизи. Исследование проводится при постановке диагноза и далее в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 проведение анализа крови биохимического общетерапевтического для оценки функций внутренних органов перед началом КД, через 3 - 6 - 12 месяцев, далее - 1 раз в 6 месяцев [3, 69, 72, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При синдроме дефицита Glut1 назначается кетогенная диета, при введении в которую, а также в процессе соблюдения необходимо оценивать состояние внутренних органов. Необходимо провести исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 проведение исследование уровня фосфора в моче, уровня кальция в моче, уровня мочевой кислоты в моче, уровня креатинина в моче, уровня калия в моче, уровня натрия в моче, кетоновых тел в моче, уровня хлоридов в моче для оценки функций внутренних органов перед началом КД через 3 - 6 - 12 месяцев после начала КД, далее - 1 раз в 6 месяцев [69, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется: пациентам с синдромом дефицита Glut1, находящимся на КД, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови в крови 1 раз в 6 месяцев с целью своевременного выявления его дефицита и адекватной коррекции [69, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 и подтвержденным синдромом дефицита Glut1 обнаружение кетоновых тел в крови с помощью системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования для оценки эффективности кетогенной диеты - определение исходного уровня перед введением в кетогенную диету и далее 2 раза в сутки [39, 69, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Кетоны можно измерять в крови (наиболее информативно) или в моче. На начальном этапе диеты рекомендуется измерение кетонов в крови с помощью системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования, поскольку этот метод более точен и не подвержен эффекту разведения мочи или влиянию любых возможных изменений водного гомеостаза, которые могут отмечаться у младенцев первых месяцев жизни. Кетоны крови следует измерять дважды в день, собирая образец из пальца или пятки. Целевое значение кетонов в крови на КД - 2 - 6 ммоль/л, в моче (ацетоацетат) - 8 - 16 ммоль/л [70].

Для оценки эффективности КД необходим регулярный самоконтроль уровня кетоновых тел в крови - 2 раза в сутки с помощью системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования (аппарат, ланцеты, тест-полоски). Тест-полоски должны быть совместимы с аппаратом для измерения уровня кетонов.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 и подтвержденным синдромом дефицита Glut1 исследование уровня глюкозы в крови с помощью системы мониторинга глюкозы ИВД для домашнего использования или системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования для оценки эффективности кетогенной диеты - перед введением в кетогенную диету и далее 2 раза в сутки [39, 69, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Для оценки эффективности КД необходим регулярный самоконтроль уровня глюкозы в крови - 2 раза в сутки с помощью системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования (аппарат, ланцеты, тест-полоски). Тест-полоски должны быть совместимы с аппаратом для измерения уровня глюкозы.

- Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 проведение электроэнцефалографии с целью выявления эпилептиформной активности, оценки степени тяжести заболевания перед назначением и в процессе КД для контроля ее эффективности [13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ЭЭГ должна быть проведена как минимум за 3 месяца до назначения КД, далее - после достижения устойчивого уровня кетоза, далее - 1 раз в 6 месяцев.

- Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 проведение электроэнцефалографии с видеомониторингом до еды, во время и после приема пищи с целью выявления эпилептиформной активности, оценки степени тяжести заболевания перед назначением и в процессе КД для контроля ее эффективности при невозможности проведения стандартной (рутинной) электроэнцефалографии [73].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: ЭЭГ с видеомониторингом должна быть проведена при невозможности проведения стандартной (рутинной) ЭЭГ как минимум за 3 месяца до начала КД, далее - после достижения устойчивого уровня кетоза, далее - 1 раз в 6 месяцев.

У пациентов с Glut1 интериктальная ЭЭГ обычно в норме. По результатам ЭЭГ чаще всего определяются мультифокальные спайк-волновые разряды, полиспайк-волновые разряды и билатерально синхронные.

У младенцев чаще регистрируется региональное замедление и эпилептиформные разряды. У детей в возрасте двух лет и старше наблюдается генерализованная спайк-волна с частотой 2,5 - 4 Гц [27, 31, 74].

Может наблюдаться любой тип приступов, чаще встречаются генерализованные тонические или клонические, абсансы, фокальные, миоклонические, атонические.

Важным патогномоничным признаком заболевания является регресс эпилептических приступов и патологических изменений по ЭЭГ после приема пищи.

- Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ) головного мозга для определения степени тяжести заболевания и дифференциальной диагностики с нейродегенеративными и другими заболеваниями [13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: магнитно-резонансная томография проводится с целью исключения структурных аномалий головного мозга и нейрометаболических заболеваний. При нейровизуализации у пациентов с синдромом дефицита Glut1 в большинстве случаев не выявляются патологические изменения. В ряде случаев описаны: гиперинтенсивный сигнал от U-образных волокон, расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина, задержка миелинизации [71, 74].

- Рекомендуется проведение ультразвукового исследования почек пациентам с синдромом дефицита Glut1 для оценки исходного состояния внутренних органов перед введением в кетогенную диету, а также их дальнейшего мониторинга [69, 70, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: также при необходимости проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), УЗИ органов брюшной полости и почек проводится с целью исключения структурных аномалий, определения состояния внутренних органов перед началом кетогенной диеты, а также последующего мониторинга. Исследование проводится до введения в КД, через 3 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев (чаще - по показаниям) [69, 72].

- Рекомендуется всем пациентам с синдромом дефицита Glut1 регистрация электрокардиограммы для оценки частоты и регулярности сердечных сокращений, внутрисердечной проводимости перед введением в кетогенную диету, а также их дальнейшего мониторинга [69, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Исследование проводится до введения в КД, через 3 месяца и далее 1 раз в 6 месяцев.

- Рекомендуются пациентам с синдромом дефицита Glut1, находящимся на КД, для наблюдения применять мультидисциплинарный подход ввиду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [3, 69, 72, 85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-диетолога, врача-гастроэнтеролога, врача-эндокринолога, врача-кардиолога, врача-детского кардиолога, врача-нефролога, врача-педиатра/врача-терапевта/врача общей практики (семейного врача), а также врачей других специальностей пациентам с синдромом дефицита Glut1, находящимся на КД, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем