2.3. Лабораторные диагностические исследования

Основные лабораторные методы подтверждения диагноза включают биохимические исследования и молекулярно-генетические исследования (поиск мутаций в гене SLC2A1).

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на синдром дефицита Glut1 проводить исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости с параллельным исследованием уровня глюкозы в крови с целью уточнения диагноза [2, 17, 22, 25, 50].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При синдроме дефицита Glut1 отмечается снижение уровня глюкозы в СМЖ ниже 60 мг/дл (диапазон: 16,2 - 52 мг/дл); в более чем 90% - ниже 40 мг/дл и приблизительно в 10% она составляет 41 - 52 мг/дл. Исследование проводится после четырехчасового голодания. Образец крови получают непосредственно перед проведением люмбальной пункции: концентрация глюкозы в крови должна быть нормальной для исключения гипогликемии как причины гипогликорахии. Патогномоничным для синдрома дефицита Glut1 (встречается в 90% случаев) считается содержание глюкозы в СМЖ < 2,2 ммоль/л.

Соотношение глюкозы в СМЖ / глюкозы в крови у пациентов обычно менее 0,4 (в диапазоне 0,19 - 0,59); однако это значение менее информативно, чем абсолютное значение глюкозы СМЖ.

Уровни глюкозы в СМЖ 41 - 52 мг/дл могут наблюдаться при более мягких фенотипах [24, 62]. Значения глюкозы в СМЖ менее 60 мг/дл (3,3 ммоль/л) следует рассматривать как вероятные отклонения от нормы.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на синдром дефицита Glut1 определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном неклассифицированных в других рубриках методом секвенирования по Сенгеру (03.Я99.18.999.039) с целью подтверждения диагноза на молекулярно-генетическом уровне с целью подтверждения генетической причины заболевания [68, 88, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: диагноз синдром дефицита Glut1 выставляется на основании клинической картины, нормативных значений уровня глюкозы в крови, сниженного содержания глюкозы в СМЖ (< 60 мг/дл) и при выявлении патогенного варианта в гене SLC2A1 в гетерозиготном состоянии. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. 84% пациентов имеют точечные мутации в гене SLC2A1, которые можно выявить преимущественно методом массового параллельного секвенирования (анализ экзома или таргетные панели генов) или методом прямого секвенирования по Сенгеру.

У 90% пациентов заболевание развивается вследствие спорадического (de novo) патогенного варианта в гене SLC2A1. В 10% случаев мутация унаследована от одного из родителей, бессимптомного или с умеренными проявлениями болезни, что является следствием тканевого мозаицизма.

В случае отсутствия генетического подтверждения диагноза, но при наличии характерной клинической картины синдрома дефицита Glut1, а также снижения уровня глюкозы в ликворе, показано придерживаться клинических рекомендаций по синдрому дефицита Glut1.

Риск возникновения заболевания для детей пробанда с синдромом дефицита Glut1 составляет 50%.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на синдром дефицита Glut1 определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов (03.Я99.18.999.059) с целью подтверждения генетической причины заболевания [88, 92].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в случае отрицательных результатов секвенирования по Сэнгеру проводится исследование методом MLPA.

У 13% пациентов выявляют крупные делеции или дупликации гена SLC2A1, для детекции которых и используют метод MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification - мультиплексная амплификация лигированных проб) [17].

В случае отсутствия генетического подтверждения диагноза, но при наличии характерной клинической картины синдрома дефицита Glut1, а также снижения уровня глюкозы в ликворе, показано придерживаться клинических рекомендаций по синдрому дефицита Glut1.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 проведение общего (клинического) анализа крови развернутого для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов при подборе терапии [3, 69, 70, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: необходимо исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) и исследование скорости оседания эритроцитов. Атипичные варианты течения в редких случаях могут сопровождаться гемолитической анемией. Исследование проводится в процессе динамического наблюдения, частота определяется индивидуально.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня глюкозы в крови) для своевременной диагностики гипогликемических состояний [69, 72, 77, 92]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимо провести исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, исследование уровня 25-OH витамина Д в крови, исследование уровня глюкозы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности амилазы в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови. При синдроме дефицита Glut1 назначается кетогенная диета, при введении в которую, а также в процессе соблюдения необходимо оценивать результаты анализа крови биохимического общетерапевтического.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на синдром дефицита Glut1 исследование кислотно-основного состояния и газов крови крови (исследование уровня водородных ионов (pH) крови, исследование уровня буферных веществ в крови), уровня глюкозы в крови, исследование уровня натрия в крови, уровня общего кальция в крови, уровня калия в крови, уровня хлоридов в крови, исследование уровня молочной кислоты в крови с целью дифференциальной диагностики состояния, диагностики метаболических нарушений перед введением в КД [69, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: На этапе введения кетогенной диеты данные параметры оцениваются 1 раз в 1 - 3 дня, далее при стабильном кетозе по показаниям.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 обнаружение кетоновых тел в моче или обнаружение кетоновых тел в моче экспресс-методом для оценки их исходного уровня перед введением в кетогенную диету [69, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При синдроме дефицита Glut1 назначается кетогенная диета, при введении в которую, а также в процессе соблюдения необходимо оценивать состояние внутренних органов.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 и подтвержденным синдромом дефицита Glut1 обнаружение кетоновых тел и исследования уровня глюкозы в крови с помощью системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД (диагностика in vitro) для домашнего использования для оценки эффективности кетогенной диеты - определение исходного уровня перед введением в кетогенную диету и далее 2 раза в сутки [39, 69, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для оценки эффективности КД необходим регулярный самоконтроль уровня кетоновых тел и глюкозы в крови - 2 раза в сутки с помощью системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования (аппарат, ланцеты, тест-полоски). Тест-полоски должны быть совместимы с аппаратом для измерения уровня кетонов и глюкозы.

- Рекомендуется всем пациентам с клиническими проявлениями синдрома дефицита Glut1 и подтвержденным синдромом дефицита Glut1 исследование уровня глюкозы в крови с помощью системы мониторинга глюкозы ИВД для домашнего использования или системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования для оценки эффективности кетогенной диеты - перед введением в кетогенную диету и далее 2 раза в сутки [39, 69, 72].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: для оценки эффективности КД необходим регулярный самоконтроль уровня глюкозы в крови - 2 раза в сутки с помощью системы мониторинга глюкозы/кетонов в крови ИВД для домашнего использования (аппарат, ланцеты, тест-полоски). Тест-полоски должны быть совместимы с аппаратом для измерения уровня глюкозы.