Федеральный закон от 12.06.2002 N 67-ФЗ (ред. от 08.08.2024, с изм. от 13.12.2024) "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение 5. Подписной лист

КонсультантПлюс: примечание.

Приложение 5 (в ред. ФЗ от 20.04.2021 N 91-ФЗ) применяется к правоотношениям, возникшим в связи с проведением выборов, назначенных после 20.04.2021.

Приложение 5

к Федеральному закону

"Об основных гарантиях избирательных

прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

Список изменяющих документов

(в ред. Федеральных законов от 01.06.2017 N 104-ФЗ,

от 23.05.2020 N 154-ФЗ, от 20.04.2021 N 91-ФЗ, от 14.03.2022 N 60-ФЗ,

от 05.12.2022 N 498-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ______________________________________________

(наименование законодательного

органа субъекта Российской Федерации) <1>

"__" __________________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________

(самовыдвижение или выдвижение

от избирательного объединения

с указанием наименования

избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ___________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _________________________________,

(дата рождения) (место работы, занимаемая

должность или род занятий; если

кандидат является депутатом

и осуществляет свои полномочия

на непостоянной основе, - сведения

об этом с указанием наименования

соответствующего представительного

органа)

проживающего _____________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства <2>

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1

2

3

4

5

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

адрес места жительства <2>, серия и номер

паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина, с указанием даты его выдачи,

наименования или кода выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор

подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости - после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является иностранным агентом либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом, - после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.

Приложение 4.1. Подписной лист Приложение 6. Подписной лист