Приложение N 12. Заявление гражданина (граждан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям (Форма)

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина (граждан)

___________________________________________,

проживающего (проживающих) по адресу

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина (граждан) о желании принять ребенка (детей)

на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить

с находящимися на учете сведениями о детях,

соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы), ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - в случае

обращения обоих супругов)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу (просим) оказать содействие в подборе _______________ ребенка (детей)

(число детей)

(нужное подчеркнуть) для оформления усыновления (удочерения) или опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,

состоящих на учете в органе опеки и попечительства, региональном или

федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

(нужное подчеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете

гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных

данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен (ознакомлены). На обработку моих (наших) персональных данных в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласен (согласны). С порядком направления производной информации о детях

ознакомлен (ознакомлены).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете

ребенка (анкетах детей), оставшегося (оставшихся) без попечения родителей,

обязуюсь (обязуемся) использовать только в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" ______________ 20__ г. _______________

(подпись)