Приложение N 2. Акт об оставлении ребенка в организации (Форма)

Бланк организации

АКТ

об оставлении ребенка в организации

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

Составлен "__" ___________ 20__ г.

Родители (единственный родитель) __________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _____________ 20__ года рождения, проживающие (проживающий) по адресу:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес регистрации по

месту жительства родителей (единственного родителя) записаны на основании

предъявленного документа, удостоверяющего личность:

_________ серия _____ N ___________, выдан ________________________________

__________________________________________________________________________)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителей,

(единственного родителя)

___________________________________________________________________________

(при наличии)

поместили (поместил) ребенка _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка ____________

(при наличии)

"__" _________ 20__ года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов

(матери (отца) ребенка или на основании предъявленного документа: (ненужное

зачеркнуть) _______________________________________________________________

серия _______ N __________, выдан ________________________________________)

"__" ___________ 20__ г. в организацию на срок ____________________________

в связи с ________________________________________________________________.

(указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель)

ребенка: __________________________________________________________________

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители

___________________________________________________________________________

(единственный родитель) или интересовались (не интересовались)

его условиями жизни и воспитания в организации иными способами;

участвовали (не участвовали) в его воспитании, содержании и образовании

или выполнении иных родительских обязанностей по защите прав и интересов

ребенка; реквизиты документов организации или иные сведения

по информированию родителей (единственного родителя) по вопросу

возврата им ребенка в семью)

По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного

родителя), ________________________________________________________________

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались

в организацию для возвращения им ребенка или иные основания,

по которым ребенок остается в организации)

Руководитель организации ________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

М.П.