Приложение N 6. Заявление об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем (подлежащих) устройству в семью граждан (Форма)

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина (граждан)

проживающего (проживающих) по адресу _______

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем

(подлежащих) устройству в семью граждан

Я (Мы), ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен (ознакомлены) с предложенными мне (нам) сведениями о ___________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка (детей)

____________________________________________________________ для оформления

усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

┌───┐

│ │ Прошу (просим) выдать направление для посещения _____________________

└───┘

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

┌───┐

│ │ Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям,

└───┘

прошу (просим) продолжить подбор ребенка.

"__" _____________ 20__ г. _________________

(подпись)

Перевод предложенных сведений о детях, оставшихся без попечения

родителей, а также текста заявления об ознакомлении со сведениями о ребенке

(детях), подлежащем (подлежащих) устройству в семью граждан, с русского на

_________ язык осуществлен переводчиком: _______________________ _________.

(фамилия, имя, отчество (подпись)

(при наличии)