Приложение N 21. Информация о ребенке, который может быть передан на воспитание в семью (Форма)

Приложение N 21

к Порядку формирования, ведения

и использования государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

Форма

ИНФОРМАЦИЯ

о ребенке, который может быть передан на воспитание в семью

Имя ______________________________________ Пол ____________________________

Месяц, год рождения _______________________________________________________

Приметы ___________________________________________________________________

(цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера _____________________________________________________

Цвет глаз _______________________ Цвет волос ______________________________

Этническое происхождение __________________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________________

Физическое развитие _______________________________________________________

Оценка развития (состояния) _______________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности _________________________________________

Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах:

Имя ________________________ год рождения _________________________________

К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия).

Возможные формы семейного устройства ______________________________________

_____________ ___________ _______________________________________

(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.