Приложение N 3. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации (Форма)

Бланк организации

АКТ

об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

или иной медицинской организации

"__" __________ 20__ г. гражданка (гражданин) _____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" __________________ года рождения, проживающая (проживающий) по адресу:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес регистрации по месту

жительства родителя записаны на основании предъявленного документа,

удостоверяющего личность: _______________

серия ______ N ___________, выдан ________________________________________,

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданки

(гражданина) ______________________________________________________________

(при наличии)

родила (поместил (поместила) в медицинскую организацию для оказания

медицинской помощи) мальчика (девочку) ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и СНИЛС (при наличии)

и "__" ________ 20__ г. покинул (покинула) организацию, не оформив согласие

на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на

полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного

документа, удостоверяющего личность или со слов матери (отца), или не

имеются (ненужное зачеркнуть): ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата, подпись)

М.П.