Раздел 1

Раздел 1 (заполняется гражданином)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол _______________ Дата рождения _________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающего по адресу ____________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Контактный номер телефона (факса) (при наличии) ___________________________

(с указанием междугородного

кода)

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия _________ номер _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном

(попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем

- для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами

территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)

подготовлено: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

дата __________________ номер ____________________________________________;

число детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _____

Информация о ребенке (детях), которого (которых) гражданин желал бы принять

в семью (заполняется отдельно на каждого ребенка)

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья ________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________, цвет волос ____________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою

семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо

наименования регионов указываются наименования муниципальных образований):

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. подпись гражданина

Дата постановки на учет ___________________________________________________

(число, месяц, год)

Информация о предпринимаемых мерах по подбору ребенка на воспитание в семью

граждан: __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) детей (или номер анкеты

детей), со сведениями о которых был ознакомлен гражданин либо

получил направление на посещение ребенка, N и дата выдачи

направления, результат посещения: согласие (отказ) принять

ребенка в семью)

Комментарии __________________________________________