Раздел 1. Сведения о гражданине

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата заполнения анкеты ____________________________________________________

Пол __________________________ Дата рождения ______________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Адрес (регистрация по месту жительства или месту пребывания) ______________

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Контактный номер телефона (при наличии) ___________________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(вид документа)

серия _______________________ номер _______________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени или отчества (при

наличии), серия ___________________ номер _________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Основание для ведения учета сведений ______________________________________

___________________________________________________________________________

(лишение родительских прав, ограничение в родительских правах, отмена

усыновления по вине усыновителя, об отстранение от обязанностей опекуна

(попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него

законом обязанностей)

Реквизиты и дата вступления в законную силу решения суда о лишении

родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене

усыновления по вине усыновителя либо реквизиты акта органа опеки и

попечительства об отстранении гражданина от обязанностей опекуна

(попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом

обязанностей ______________________________________________________________

Информация о числе детей, в отношении которых приняты решения суда о

лишении родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене

усыновления по вине усыновителя либо акт органа опеки и попечительства об

отстранении гражданина от обязанностей опекуна (попечителя), их фамилии,

имена, отчества (при наличии), а также (при наличии) реквизиты документов

(свидетельство о рождении или паспорт гражданина Российской Федерации)

указанных детей

Число детей _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (указывается по каждому

ребенку в отдельности) ____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации

либо свидетельство о рождении) (при наличии информации)

___________________________________________________________________________

(вид документа)

серия _____________________ номер _________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Пол ______________________ Дата рождения _______________________

Место рождения ______________________ Гражданство _________________________

СНИЛС _______________________________