Приложение N 18. Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя (удочерителя) (Форма)

Бланк организации,

подготовившей отчет.

Дата составления отчета

ОТЧЕТ

об условиях жизни и воспитания ребенка в семье

усыновителя (удочерителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка после усыновления (удочерения)

___________________________________________________________________________

Пол ребенка _______________________________________________________________

Дата рождения после усыновления (удочерения) ______________________________

Дата усыновления (удочерения) _____________________________________________

Дата вступления в законную силу решения суда об усыновлении (удочерении) __

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) до усыновления (удочерения)

___________________________________________________________________________

Дата рождения до усыновления (удочерения) _________________________________

Место жительства до усыновления (субъект Российской Федерации) ____________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителей, их возраст

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ребенка и усыновителей, контактный номер

телефона __________________________________________________________________

Место работы усыновителей, адрес, контактный номер телефона

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ______________________________________________________________

Дата проведения обследования ______________________________________________

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось _________________

Дата следующего обследования ______________________________________________