Сведения о ребенке

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол _________________ Дата рождения _______________________________________

(число, месяц, год)

Гражданство _______________________________________________________________

Место рождения ____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица,

предоставившего данную информацию) или на основании предъявленного

документа (нужное подчеркнуть) ____________________________________________

серия ________ N ____________, выдан ______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Приметы ___________________________________________________________________

(например, цвет глаз, цвет волос)

Особенности характера _____________________________________________________

(подробно)

Размещение видеоматериалов о ребенке в средствах массовой информации

(при наличии информации) __________________________________________________

(адрес интернет-сайта)

Этническое происхождение (при наличии информации) _________________________

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

Сведения о состоянии здоровья ребенка (заполняется по результатам

проведенной диспансеризации):

Дата проведения диспансеризации ___________________________________________

Диагноз ___________________________ (код по МКБ-10) (указывается по каждому

установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу

которого ребенку проводилось основное лечение или обследование)

Оценка физического развития:

Рост ___________, масса тела __________ (низкий рост, высокий рост, дефицит

массы тела, избыток массы тела - нужное выбрать);

Группа здоровья: __________________________________________________________

Оценка развития (состояния):

Психомоторное развитие ____________________________________________________

Речевое развитие __________________________________________________________

Диспансерное наблюдение установлено: да (нет) (нужное выбрать)

Инвалидность установлена: да (нет) (нужное выбрать)

Установлена впервые (дата) ________________________________________________

Дата последнего освидетельствования _______________________________________

Дата следующего освидетельствования _______________________________________

Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности ______________________