Приложение N 20. Заявление о продлении направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей (Форма)

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина (граждан)

____________________________________________

___________________________________________,

проживающего (проживающих) по адресу _______

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении направления на посещение ребенка,

оставшегося без попечения родителей

В связи с _________________________________________________________________

(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить

___________________________________________________________________________

ребенка в установленный срок) прошу продлить

срок действия направления от "__" __________ 20__ г. N ___, выданного на

посещение ________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, дата его рождения)

_______________________________________________ ____________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)