Сведения о родителях

Мать ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _________________________ гражданство _______________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

(при наличии информации)

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Отец ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _________________________ гражданство _______________________

(число, месяц, год)

Принадлежность к определенной религии и культуре __________________________

(при наличии информации)

Место жительства (пребывания) _____________________________________________

(при наличии информации)

Состояние здоровья ________________________________________________________

(при наличии документального подтверждения)

Несовершеннолетние братья, сестры _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, место жительства и (или) пребывания, группа здоровья

(при наличии документального подтверждения), информация о совместном

или раздельном устройстве несовершеннолетних братьев, сестер

(реквизиты документа)

Другие совершеннолетние родственники ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

___________________________________________________________________________

дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания,

реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка

на воспитание родственникам ребенка)

Причины отсутствия родительского попечения (документы, устанавливающие

основания для передачи ребенка на воспитание в семью):

по линии матери ___________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен (выдан), дата

и номер, дата вступления в законную силу)

___________________________________________________________________________

по линии отца _____________________________________________________________

(наименование документа, кем подготовлен (выдан), дата

и номер документа, дата вступления в законную силу)

___________________________________________________________________________

Возможная форма устройства ребенка: усыновление или опека (попечительство)

(нужное выбрать)