Приложение N 9. Заявление гражданина о принятом им (граждан о принятом ими) решении по результатам посещения ребенка (Форма)

____________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина (граждан)

___________________________________________,

проживающего (проживающих) по адресу _______

____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина о принятом им (граждан о принятом ими)

решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомился (ознакомились) лично с ребенком _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

(направление ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ___________ N ________________), с его личным делом, медицинской картой,

___________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

┌───┐

│ │ Согласна (согласны) на оформление усыновления (удочерения) или опеки

└───┘(попечительства) (нужное подчеркнуть).

┌───┐

│ │ В связи с ___________________________________________________________

└───┘ (указываются причины)

___________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть) отказываюсь (отказываемся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________

__________________________________________________________________________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина (граждан) о принятом им (ими) решении

по результатам посещения ребенка с русского на ___________ язык осуществлен

переводчиком _______________________________________________ _____________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)

"__" ______________ 20__ г. _______________

(подпись)