Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина (граждан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина (граждан), о возможности гражданина быть усыновителем

или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга _______________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________, адрес регистрации по месту жительства: ______

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга (гражданам, состоящим

в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение) __________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, адрес регистрации по месту жительства: _______

___________________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий (проживающие) по адресу _______________________________________

(с указанием почтового индекса)

___________________________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности

кандидата в усыновители, опекуны (попечители); при усыновлении (удочерении)

ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на

усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) -

согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей,

достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином,

выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в

семью).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью и

другое)

___________________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды

доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным

в регионе)

___________________________________________________________________________

Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в

подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта

1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации

___________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________

___________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (число детей, пол, возраст,

состояние здоровья) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности или невозможности ________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (заявителей)

быть кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители):

___________________________________________________________________________

(решение о возможности или невозможности граждан (гражданина) быть

кандидатами (кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители)

принимается с учетом пожеланий граждан (граждан) относительно числа,

возраста и состояния здоровья детей, в случае принятия решения

о невозможности быть кандидатами (кандидатом) в усыновители

или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа с указанием

нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято

решение о невозможности граждан (гражданина) быть кандидатами

(кандидатом) в усыновители или опекуны (попечители)

_______________________ ___________ _____________________________________

(руководитель органа подпись (фамилия, имя, отчество (при наличии)

опеки и попечительства)

М.П.

В случае оформления заключения на нескольких листах, листы должны быть

пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.