Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в лицензию _____________________________________

(указываются номер лицензии

и ее дата)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий

на осуществление геодезической и картографической деятельности

в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности")

___________________________________________________________________________

(указываются новые адреса мест осуществления деятельности

или сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять)

__________________________________________________________________________.

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата,

с которой фактически она прекращена, или сведения о работах,

выполнение которых лицензиатом прекращается)

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________;

паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства):

__________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет

в налоговом органе: ______________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________________;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей: ________________________________________________________;

контактный телефон: ______________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах

индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя

(при наличии) или индивидуального предпринимателя, необходимых для

выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не

предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и

картографической деятельности, сведения об образовании указанных лиц (блок

сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть

указано несколько работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: __________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования работника: _______________________________________;

уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение

квалификации): ___________________________________________________________;

регистрационный номер документа об образовании: __________________________;

дата выдачи документа об образовании: __.__________.____ г.;

специальность: ___________________________________________________________;

наименование образовательной организации: ________________________________;

направление подготовки (специальности): __________________________________.

Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием,

необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид

деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве

собственности или ином законном основании, соответствующими требованиям,

предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ

"Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме,

необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических

средств):

наименование средства измерений: _________________________________________;

заводской (серийный) номер средства измерений: ___________________________;

вид документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: _____________________________________________________;

номер документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: _____________________________________________________;

дата документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: __.__________.____ г.

Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением

требований к выполнению геодезических и картографических работ,

составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром

лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, и

их результатам: __________________________________________________________.

(да/нет)

Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для

выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не

предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и

картографической деятельности: ___________________________________________.

(да/нет)

Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической

и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый

вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых

местах) осуществления геодезических и картографических работ, не

предусмотренном (не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности, в отношении которого

(которых) соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе

оценки соответствия (заполняется при необходимости): _____________________.

(да/нет)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме

электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при

необходимости):

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты)

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности (заполняется при

необходимости):

__________________________________________________________________________.

(да/нет)