Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (Форма)

Заявление

о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию на осуществление геодезической и

картографической деятельности.

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

фамилия: _________________________________________________________________;

имя: _____________________________________________________________________;

отчество (при наличии): __________________________________________________;

паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, место жительства):

__________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе:

__________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________________;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей: ________________________________________________________;

контактный телефон: ______________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Адреса мест осуществления лицензируемой деятельности:

___________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, субъект Российской Федерации, населенный

___________________________________________________________________________

пункт, улица (проезд, шоссе, бульвар, проспект, переулок), номер дома

__________________________________________________________________________.

(сооружения, здания), номер корпуса (владения, строения), номер квартиры

(помещения, офиса, комнаты)

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующих видов

лицензируемой деятельности (блок сведений заполняется в объеме, необходимом

для заявителя: может быть указано несколько видов лицензируемой

деятельности):

1. _______________________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________________.

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах

индивидуальных лицевых счетов работников индивидуального предпринимателя

(при наличии) или индивидуального предпринимателя, сведения об образовании

указанных лиц (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для

заявителя: может быть указано несколько работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: __________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования работника: _______________________________________;

уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение

квалификации):

__________________________________________________________________________;

регистрационный номер документа об образовании: __________________________;

дата выдачи документа об образовании: __.________.____ г.;

специальность: ___________________________________________________________;

наименование образовательной организации: ________________________________;

направление подготовки (специальности): __________________________________.

Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием,

принадлежащими индивидуальному предпринимателю на праве собственности или

ином законном основании, соответствующими требованиям, предусмотренным

статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ "Об обеспечении

единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме, необходимом для

заявителя: может быть указано несколько технических средств):

наименование средства измерений: _________________________________________;

заводской (серийный) номер средства измерений: ___________________________;

вид документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: _____________________________________________________;

номер документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: _____________________________________________________;

дата документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: __._________.____ г.

Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением

требований к выполнению геодезических и картографических работ и их

результатам: _____________________________________________________________.

(да/нет)

Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для

выполнения работ, указанных в заявлении о предоставлении лицензии:

________________.

(да/нет)

Прошу предоставить лицензию на те виды работ, в отношении которых

соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе оценки

соответствия (заполняется при необходимости): ____________________________.

(да/нет)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме

электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при

необходимости):

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты)

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности (заполняется при

необходимости):

__________________________________________________________________________.

(да/нет)