Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица) (Форма)

Заявление

о внесении изменений в реестр лицензий (для юридического лица)

Прошу внести изменения в лицензию _____________________________________

(указываются номер лицензии

и ее дата)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для внесения изменений в реестр лицензий

на осуществление геодезической и картографической деятельности

в соответствии со статьями 18 и 22 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности")

___________________________________________________________________________

(указываются новые адреса мест осуществления деятельности или сведения

о работах, которые лицензиат намерен выполнять)

__________________________________________________________________________.

(указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой

фактически она прекращена, или сведения о работах, выполнение которых

лицензиатом прекращается)

Сведения о юридическом лице:

полное наименование: _____________________________________________________;

сокращенное наименование (при наличии): __________________________________;

фирменное наименование (при наличии): ____________________________________;

адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица:

__________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: _______________________________;

данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе:

__________________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер: __________________________;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц: _________________________;

контактный телефон: _____________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) и страховых номерах

индивидуальных лицевых счетов работников юридического лица, необходимых для

выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не

предусмотренных реестром лицензий, сведения об образовании указанных лиц

(блок сведений заполняется в объеме, необходимом для заявителя: может быть

указано несколько работников):

фамилия, имя, отчество (при наличии) работника: __________________________;

страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования работника: _______________________________________;

уровень образования (высшее/среднее профессиональное/повышение

квалификации):

__________________________________________________________________________;

регистрационный номер документа об образовании: __________________________;

дата выдачи документа об образовании: __.__________.____ г.;

специальность: ___________________________________________________________;

наименование образовательной организации: ________________________________;

направление подготовки (специальности): __________________________________.

Сведения об оснащенности техническими средствами и оборудованием,

необходимыми для выполнения новых работ, составляющих лицензируемый вид

деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности, принадлежащими на праве

собственности или ином законном основании, соответствующих требованиям,

предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. N 102-ФЗ

"Об обеспечении единства измерений" (блок сведений заполняется в объеме,

необходимом для заявителя: может быть указано несколько технических

средств):

наименование средства измерений: _________________________________________;

заводской (серийный) номер средства измерений: ___________________________;

вид документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: _____________________________________________________;

номер документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: _____________________________________________________;

дата документа - основания возникновения права собственности или иного

законного основания: __.___________.____ г.

Подтверждаю наличие системы производственного контроля за соблюдением

требований к выполнению геодезических и картографических работ,

составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных реестром

лицензий на осуществление геодезической и картографической деятельности, и

к их результатам: ________________________________________________________.

(да/нет)

Подтверждаю наличие программного обеспечения, необходимого для

выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, не

предусмотренных реестром лицензий на осуществление геодезической и

картографической деятельности: ___________________________________________.

(да/нет)

Прошу внести сведения в реестр лицензий на осуществление геодезической

и картографической деятельности о новых работах, составляющих лицензируемый

вид деятельности, не предусмотренных реестром лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности, или о новом месте (новых

местах) осуществления геодезических и картографических работ, не

предусмотренном (не предусмотренных) реестром лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности, в отношении которого

(которых) соответствие лицензионным требованиям будет подтверждено в ходе

оценки соответствия (заполняется при необходимости): _____________________.

(да/нет)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в форме

электронного документа на адрес электронной почты (заполняется при

необходимости):

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты)

Прошу направить выписку из реестра лицензий на осуществление

геодезической и картографической деятельности (заполняется при

необходимости):

__________________________________________________________________________.

(да/нет)