2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Всем пациентам с подозрением на анемию злокачественных новообразований и всем пациентам с установленным диагнозом анемии злокачественных новообразований рекомендуется проведение лабораторных и инструментальных исследований с целью выявления анемии, определения ее типа, уточнения степени анемии и выявления ведущих этиологических факторов [4]. Диагностику анемии и выявление ее причин необходимо проводить до проведения гемотрансфузии (если нет экстренных показаний) или назначения эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭСП; B03XA: Другие антианемические препараты) и препаратов железа [4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам с клиническими симптомами АЗН рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с определением уровня общего гемоглобина в крови, количества эритроцитов и ретикулоцитов, гематокрита (Hct), среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней концентрации гемоглобина в эритроците (MCHC) [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: учитывая, что большинство симптомов анемии неспецифические, наиболее доступным, объективным и основополагающим методом диагностики анемии является лабораторное определение концентрации гемоглобина в крови. АЗН, как правило, носит гипорегенераторный, нормоцитарный, нормохромный характер.

- Пациентам с клиническими и лабораторными проявлениями АЗН рекомендуется исследование показателей обмена железа, включающее исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование насыщения трансферрина железом, исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови с целью определения вида анемии и дифференциальной диагностики с железодефицитной анемией [15 - 17].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: железодефицитная анемия в типичном варианте имеет характеристику норморегенераторной (в случае продолжающейся кровопотери - гиперрегенераторной) микроцитарной, гипохромной анемии, отличительной лабораторной особенностью которой является снижение концентрации сывороточного ферритина < 30 нг/мл [17, 18] В случае сопутствующего воспалительного процесса (обусловленного опухолью или иного генеза) и повышения концентрации СРБ > 5 нг/мл критериями абсолютного дефицита железа является концентрация сывороточного ферритина < 100 нг/мл в сочетании со снижением показателя НТЖ < 20% [19]. Значение сывороточного ферритина > 100 нг/мл в сочетании с НТЖ < 20% расценивают как функциональный (перераспределительный) дефицит железа - состояние, характеризующиеся секвестрацией железа в клетках-экспортерах (энтероцитах, гепатоцитах, макрофагах) и снижением транспорта железа к клеткам-потребителям, что приводит к развитию железодефицитного эритропоэза в условиях достаточных тканевых запасов железа [19]. В сложных клинических ситуациях помимо определения концентрации ферритина и расчета параметра НТЖ необходимо исследование концентрации трансферрина и общей железосвязывающей способности (ОЖСС). Для абсолютного дефицита железа характерно повышение концентрации сывороточного трансферрина и ОЖСС, для воспалительных изменений - нормальная или сниженная концентрация трансферрина, нормальное значение ОЖСС [20]

- Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить B12-дефицитную или фолиеводефицитную анемию, рекомендуется определение уровня витамина B12 (цианокобаламина) в крови и исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови [4, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: B12 и фолиеводефицитная анемии характеризуются макроцитозом и гиперхромией эритроцитов, нормальным или сниженным количеством ретикулоцитов, картиной мегалобластного эритропоэза в костном мозге, снижением количества тромбоцитов и лейкоцитов (вплоть до глубокой панцитопении), гиперсегментацией ядер нейтрофилов, а также лабораторными признаками гемолиза. Для B12-дефицитной анемии характерно поражение нервной системы [23, 24]

- Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить гемолитическую анемию, рекомендуется проведение тестов на гемолиз (исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного (неконъюгированного) и связанного билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови; исследование уровня гаптоглобина крови, прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: общими лабораторными характеристиками гемолитических анемий является ретикулоцитоз (относительный и абсолютный), повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции, повышение концентрации ЛДГ, снижение концентрации гаптоглобина сыворотки. В случае аутоиммунного гемолиза регистрируется положительная прямая проба Кумбса. В костном мозге при гемолитических анемиях определяется расширение эритроидного ростка гемопоэза [26]

- Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить скрытое желудочно-кишечное кровотечение, рекомендуется исследование кала на скрытую кровь [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить нарушение почечной функции, рекомендуется исследование уровня креатинина в крови и/или функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Пациентам, у которых по клиническим и лабораторным проявлениям можно заподозрить миелодиспластический синдром или нарушение выработки эритропоэтина почками, рекомендуется исследование уровня эритропоэтина крови [27].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: миелодиспластический синдром - группа клональных заболеваний системы крови, характеризующаяся развитием цитопении, картиной дисплазии в костном мозге и высоким риском трансформации в острый лейкоз. Заподозрить миелодиспластический синдром позволяет наличие рефрактерной анемии (при исключении анемии других этиологий) в сочетании с тромбоцитопенией и/или лейкопенией. Для анемии при миелодисплатическом синдроме характерен нормо- (при отдельных формах - макроцитоз) эритроцитов, нормальное или сниженное количество ретикулоцитов. При исследовании параметров метаболизма железа регистрируется картина тканевой перегрузки: повышение концентрации ферритина > 300 нг/мл, повышение НТЖ > 45%, снижение концентрации сывороточного трансферрина и показателя ОЖСС [28].