Приложение Г2

ВОПРОСНИК

ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБРАЩЕНИИ ПАЦИЕНТА К ВРАЧУ ПЕРВИЧНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ

СЕТИ В РАМКАХ ОНКОНАСТОРОЖЕННОСТИ

Название на русском языке: Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности

Оригинальное название (если есть): нет

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://oncology-association.ru/

Тип (подчеркнуть): вопросник

Назначение: оценка вероятности наличия злокачественных новообразований у пациента

Оценочный инструмент, содержание:

Вопросник при первичном обращении пациента к врачу первичной лечебной сети в рамках онконастороженности (выбрать правильные ответы, нужное подчеркнуть, при необходимости вписать)

Дата заполнения:

Ф.И.О.:

1. У Вас есть профессиональная вредность на работе?

1. Нет

2. Есть

2. Сколько лет Вы работаете/работали с профессиональной вредностью?

1. До 1 года

2. До 3 лет

3. От 3 до 5 лет

4. 6 - 10 лет

5. Более 10 лет

6. Более 15 лет

3. Ваши близкие родственники болели или болеют онкологическими заболеваниями лор-органов?

1. Нет

2. Болел или болеет

3. Не знаю

4. Вы курите (или курили)?

1. Нет

2. Да

3. Более 20 сигарет в день

4. Стаж курения менее 10 лет

5. Стаж курения 10 - 15 лет

6. Стаж курения более 20 лет

5. Вы заметили снижение своей массы тела за последний период времени?

1. Нет

2. Не знаю

3. Да, более чем на 5 кг

4. Да, я соблюдал диету

6. Вас беспокоят повышенная слабость и утомляемость, неадекватная нагрузкам?

1. Нет

2. Более 1 мес

3. Более 6 мес

7. Вас беспокоит повышенная общая потливость, возможно усиливающаяся в ночное время?

1. Нет

2. Да, появилась в течение последних 6 - 12 мес

3. Беспокоила всегда

8. У Вас отмечается бледность или изменение цвета кожных покровов?

1. Нет

2. Да

3. Не знаю

9. Вы отмечали в последнее время появление увеличенных лимфатических узлов или других припухлостей на шее?

1. Нет

2. Да, безболезненные

3. Да, болезненные

10. У Вас есть на коже лица, головы и шеи новообразования или длительно незаживающие язвы?

1. Нет

2. Да

3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)

11. Вы заметили в последняя время деформацию лица за счет появившихся образований или припухлостей (изменение формы носа, глаз и т.д.)?

1. Нет

2. Да

3. Если да, что именно? (впишите свои варианты)

12. Вас беспокоит длительный кашель или покашливания?

1. Нет

2. Да

3. С мокротой

4. С примесью крови

13. Вас беспокоит охриплость?

1. Нет

2. Периодически

3. В течение последнего месяца постоянно

4. Да, не обследовался и не лечился

5. Да, проведенное лечение без эффекта

14. Вас беспокоит затруднение дыхания через естественные дыхательные пути?

1. Нет

2. Иногда

3. Часто

4. Затруднение дыхание отмечается в покое

5. При незначительной физической нагрузке

6. При значительной физической нагрузке

15. Вас беспокоит "ощущение кома или инородного тела" в горле?

1. Нет

2. Иногда

3. Часто или постоянно

16. Вас беспокоят неприятный привкус во рту и/или запах изо рта?

1. Нет

2. Иногда

3. Часто или постоянно

17. Вас беспокоят нарушения глотания пищи?

1. Нет

2. Да, только жидкой пищи

3. Да, только твердой пищи

4. Акт глотания болезненный

5. Во время приема пищи появляется поперхивание и кашель

6. В течение последнего месяца

7. Более 3 мес

18. Вас беспокоит затруднение носового дыхания?

1. Нет

2. Редко

3. Часто (постоянно)

4. Затруднение носового дыхание с обеих сторон

5. Затруднение носового дыхание справа/слева

6. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон

7. Носовое дыхание отсутствует справа/слева

19. Оцените свое обоняние?

1. В норме

2. Снижено

3. Отсутствует

4. С обеих сторон

5. Справа/слева

20. Вас беспокоят выделения из носа и/или стекание слизи по задней стенке глотки?

1. Нет

2. Редко

3. Часто (постоянно)

4. Слизистые или прозрачные

5. Гнойные с неприятным запахом

6. Кровянистые

21. Ощущаете ли Вы дискомфорт или болезненность лица в проекции придаточных пазух носа?

1. Нет

2. Редко

3. Часто (постоянно)

22. Появилось ли в последнее время в полости носа или в горле какое-либо новообразование?

1. Нет

2. Да

3. Безболезненное

4. Болезненное

5. Кровоточащее

Ключ (интерпретация): Утвердительные ответы на вопросы с 1-ого по 8-ой, при наличии симптоматики, описанной в вопросах с 9 по 23, позволяют заподозрить опухолевое заболевание; при этом требуется детальное обследование пациента профильными специалистами.

---