3.1. Тактика лечения

- Пациентам при раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется радикальная лучевая терапия в самостоятельном варианте либо одновременная ХЛТ (при T2N0M0) с целью повышения показателей выживаемости [7, 8].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При раке гортаноглотки стадии T1-2N0M0 рекомендуется выполнение органосохраняющего хирургического лечения с целью улучшения выживаемости и снижения токсичности лечения [9].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Целесообразно при выборе хирургического метода лечения выполнение трансорального оперативного вмешательства (удаление новообразования гортани методом лазерной резекции) с одно- или двусторонней шейной лимфодиссекцией по показаниям (профилактическая лимфодиссекция); частичной ларингофарингэктомии (открытая или эндоскопическая) + ипсилатеральная или двусторонняя шейная лимфодиссекция. После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения проводят в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показание для послеоперационной ЛТ - наличие только одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ (периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия) при отсутствии других НПФ.

Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие двух и более НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия. При наличии только НПФ - микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности - одновременная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ [10].

Прогностически неблагоприятные характеристики (факторы): экстранодальное распространение, положительные края резекции, рост опухоли вблизи края резекции, pT3 или pT4, pN2 или pN3, периневральная инвазия, сосудистая инвазия, лимфатическая инвазия [10].

T1N+, T2-3 (резектабельная), любая N (если требуется резекция глотки с частичной или тотальной ларингэктомией) - рекомендуются следующие методы лечения:

- При раке гортаноглотки стадии T1N+, T2-3, любая N M0 рекомендуется индукционная ХТ с последующей одновременной ХЛТ с целью повышения выживаемости и снижения риска отдаленного метастазирования [11].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

При полной регрессии первичного очага (по критериям ВОЗ) после индукционной химиотерапии (по данным компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии шеи с внутривенным контрастированием, фиброларингоскопии, УЗИ лимфоузлов шеи) проводится самостоятельная ЛТ или ХЛТ. При частичной регрессии первичного очага - ХЛТ или хирургическое лечение. При регрессии опухоли менее 50% целесообразно хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ЛТ/ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ целесообразно хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение.

Комментарий: оценка эффективности консервативной терапии должна проводиться через 2 - 3 месяца после завершения курса терапии.

- При раке гортаноглотки стадии T1N+, T2-3, любая N M0 рекомендуется парциальная или тотальная ларингофарингэктомия (любая модификация - ларингофарингэктомия с реконструкцией перемещенным лоскутом, ларингофарингэктомия с биоинженерной реконструкцией, ларингофарингэктомия с микрососудистой реконструкцией, ларингофарингэктомия с микрососудистой реконструкцией с использованием видеоэндоскопических технологий) + одно- или двусторонняя (по показаниям) шейная диссекция с целью повышения выживаемости пациентов [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала.

Показание для послеоперационной ЛТ - наличие только одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ (периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия) при отсутствии других НПФ.

Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие двух и более НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия. При наличии только НПФ - микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности - одновременная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется ларингофарингэктомия с одно- или двусторонней (по показаниям) шейной лимфодиссекцией (включая VI уровень) + геми- или тиреоидэктомия с последующей ЛТ или химиолучевой терапией с целью повышения выживаемости пациентов [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала. Отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, целесообразно динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3-4; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется индукционная ХТ с целью увеличения показателей выживаемости пациентов [11].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

При полной/частичной регрессии первичного очага (по критериям ВОЗ) после индукционной химиотерапии (по данным компьютерной томографии шеи с внутривенным болюсным контрастированием или магнитно-резонансной томографии шеи с внутривенным контрастированием, фиброларингоскопии, УЗИ лимфоузлов шеи) проводится одновременная ХЛТ. При регрессии опухоли менее 50% проводится хирургическое лечение с последующим решением вопроса о показаниях к проведению ХЛТ. После хирургического лечения дальнейшую тактику лечения обсуждают в зависимости от наличия/отсутствия НПФ по данным морфологического исследования операционного материала. Показанием для проведения послеоперационной ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3; периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия; pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ. При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ЛТ/ХЛТ проводится хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: оценка эффективности консервативной терапии должна проводится через 2 - 3 месяца после завершения курса терапии.

- При раке гортаноглотки стадии T4aNлюбаяM0 рекомендуется одновременная химиолучевая терапия [12].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после окончания ХЛТ выполняется хирургическое лечение. В случае полной регрессии после использования консервативных методов лечения показано динамическое наблюдение [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: оценка эффективности консервативной терапии должна проводится через 2 - 3 месяца после завершения курса терапии.

- Пациентам с локальным рецидивом без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости хирургическое вмешательство (при резектабельных процессах) [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: отсутствие НПФ и pN0-статус не требуют дополнительного лечения, проводится динамическое наблюдение. Показанием для проведения послеоперационной ЛТ/ХЛТ является наличие хотя бы одного из НПФ: pT3-4, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия, pN+. При наличии только НПФ R1 показана ререзекция (если возможна), при невозможности - конкурентная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолированно или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения конкурентной ХЛТ.

или

- В случае локального рецидива без предшествующей лучевой терапии рекомендуется с целью повышения выживаемости одновременная химиолучевая терапия [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются с целью повышения выживаемости индукционная химиотерапия с последующей одновременной химиолучевой терапией (при показателе ECOG-0-1 по шкале оценке общего состояния онкологического пациента по версии Восточной объединенной группы онкологов) [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли без предшествующей лучевой терапии рекомендуются с целью повышения выживаемости паллиативная ЛТ или лекарственная терапия (с использованием одного препарата) (при нерезектабельных процессах и ECOG 2; см. приложение Г) [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии.

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при резектабельности опухоли с целью повышения выживаемости рекомендовано хирургическое вмешательство с обсуждением вопроса о повторной лучевой, либо одновременной химиолучевой терапии с целью повышения выживаемости пациентов [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли после лучевой терапии при нерезектабельности опухоли с целью повышения выживаемости рекомендована лекарственная терапия, либо обсуждение вопроса о повторной лучевой терапии/одновременной химиолучевой терапии, либо симптоматическое лечение. [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточная опухоль с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 0-1 (см. Приложение Г) с целью повышения выживаемости рекомендована лекарственная терапия [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: В отдельных случаях при единичных метастазах возможно рассмотреть хирургическое лечение или ХЛТ.

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке общего состояния пациента по шкале ECOG 2 рекомендована лекарственная терапия с целью увеличения выживаемости или симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае локального рецидива или остаточной опухоли с отдаленными метастазами при оценке 3 общего состояния пациента по шкале ECOG (см. Приложение Г) рекомендовано симптоматическое лечение с целью облегчения состояния пациента [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).