3.3. Консервативное лечение

Всех пациентов до лечения должен оценивать врач-радиотерапевт, предпочтительно специализирующийся на опухолях головы и шеи, которому следует предпринять следующие действия: рассмотреть адекватность биопсийного материала, стадирования и визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ) для определения степени распространения опухоли, исключить наличие синхронной первичной опухоли, оценить текущий функциональный статус и возможность лучевого/химиолучевого лечения, разработать проспективный план наблюдения, который будет включать санацию орофарингеальной области, в том числе обследование зубов, обеспечение адекватного питания, обезболивания, ранозаживления, а также другие мероприятия, которые необходимы для максимальной реабилитации пациентов. Для пациентов, которым проводится лучевое/химиолучевое лечение, необходимо проработать план реализации противоопухолевой терапии в полном объеме и в оптимальные сроки. Объем облучения до радикальных доз не следует модифицировать на основании клинического ответа, полученного до лучевого лечения (после индукционной полихимиотерапии), за исключением случаев прогрессии опухоли. Допустимо обсуждение вопроса о сокращении объема за счет исключения из него жизненно важных структур, свободных от опухолевого поражения на момент планирования лучевой терапии, в случае превышения предельно допустимой дозной нагрузки на них согласно критериям QUANTEC (практическое руководство для оценки дозолимитирующих параметров критических органов (quantitative analyses of normal tissue effects in the clinic)).

Комментарий: Предпочтительно проведение конформной дистанционной лучевой терапии 3D-CRT, а также дистанционной лучевой терапии с использованием сложных способов доставки дозы: IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (Intensity-Modulated Radiation Therapy), VMAT (объемно-модулированная лучевая терапия (volumetric modulated arc therapy)) [4].

- Пациентам с раком гортаноглотки, которым планируется ЛТ или химиолучевая терапия, рекомендовано в качестве альтернативного метода лучевой терапии конформная дистанционная лучевая терапия пучками протонов с целью снижения частоты и выраженности лучевых реакций и, таким образом, переносимости лечения [14].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Режимы ЛТ

- ЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66 - 70 Грей (Гр) (2,0 - 2,2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 7 недель; на локорегионарную область, включая регионарные ЛУ от 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракция) до 54 - 63 Гр Гр (1,6 - 1,8 Гр/фракция) с учетом риска субклинического поражения с целью повышения показателей выживаемости [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Одновременная ХЛТ в самостоятельном варианте рекомендована на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы - 70 Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 7 недель; на локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ от 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракция) до 54 - 63 Гр Гр (1,6 - 1,8 Гр /фракция) с учетом риска субклинического поражения [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Стандартом является применение цисплатина** в дозе 100 мг/м² на фоне гипергидратации в 1-й, 22-й и 43-й дни ЛТ (целесообразная суммарная доза во время ЛТ - 300 мг/м²) [15, 16]. После индукционной полихимиотерапии (ПХТ) в качестве альтернативы цисплатину** показано использование карбоплатина** (AUC 1,5 - 2 еженедельно) или цетуксимаба** с учетом переносимости ХЛТ и соматического состояния пациента. Цетуксимаб** вводится в/в в нагрузочной дозе 400 мг/м² - за неделю до начала ЛТ, далее в поддерживающей дозе 250 мг/м² еженедельно в процессе ЛТ. Отказ от платиносодержащих схем химиолучевого лечения в пользу применения цетуксимаба** целесообразен при высоком риске срыва/неполной реализации плана самостоятельного химиолучевого лечения и высоком риске развития побочных эффектов препаратов платины (скорость клубочковой фильтрации менее 50 - 60 мл/мин, возраст пациентов более 65 лет, выраженная сопутствующая почечная, сердечно-сосудистая, неврологическая, печеночная патология и/или ослабленное состояние пациентов - ECOG > 1). [17] (смотреть приложение Г).

Возможно использование в схеме ХЛТ режима: ^#Карбоплатин** 70 мг/м² в/в капельно с 1 по 4 день + ^#фторурацил** (600 мг/м²) в/в капельно с 1 по 4 день, 1 раз в 21 день [46, 48].

- Послеоперационная ЛТ рекомендована при стадиях pT3 и N0, а также у отдельных пациентов со стадиями pT1-2, N1 (при наличии неблагоприятных признаков). [4]. Интервал между резекцией и послеоперационной ЛТ должен составлять не более 6 недель. Послеоперационная ЛТ на ложе опухоли - 60 - 66 Гр (2,0 Гр/фракция); ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6 - 6,5 недель. На локорегионарную область, в том числе регионарные ЛУ от 44 - 50 Гр (2,0 Гр/фракцию) или до 54 - 63 Гр (1,6 - 1,8 Гр/фракцию).

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Послеоперационная ЛТ рекомендована при - pT3, наличии только одного регионарного метастаза pN1 без ENE или только одного НПФ (периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия) при условии отсутствия других НПФ [4, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Послеоперационная ХЛТ рекомендована при наличии двух и более НПФ: pT3, периневральная, периваскулярная, перилимфатическая инвазия. При наличии только НПФ - микроскопическая остаточная опухоль (R1) показана ререзекция (если возможна), при невозможности - одновременная ХЛТ. Наличие pT4, ENE+ изолировано или в комплексе с другими НПФ - показание для проведения одновременной ХЛТ [4, 10].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: прогностически неблагоприятные характеристики (факторы): экстранодальное распространение, положительные края резекции, рост опухоли вблизи края резекции, pT3 или pT4, pN2 или pN3, периневральная инвазия, сосудистая инвазия, лимфатическая инвазия.

- Послеоперационная одновременная ХЛТ рекомендована при прорастании опухолью капсулы ЛУ, положительном крае резекции (при отказе от реоперации), также обсуждается при сочетании двух и более неблагоприятных факторов (pT3 или pT4; N2 или N3, наличие периневральной инвазии и/или эмболов в лимфатических сосудах). [4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).