Таблица

┌───┬───────────────┬────────┬────────────┬───────┬──────────────┐

│ N │Наименование и │Страна │ Количество │Общая │Корректировка │

│п/п│другие отличи- │проис- │ товара │стои- │ таможенной │

│ │тельные призна-│хождения│(нетто в кг)│мость │стоимости <**>│

│ │ки товара; но- │товара │ │товара │ │

│ │мер и дата вы- │ │ │(в руб-│ │

│ │дачи разреши- │ │ │лях) │ │

│ │тельного доку- │ │ │ │ │

│ │мента и орган, │ │ │ │ │

│ │его выдавший │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼───────────────┼────────┼────────────┼───────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴────────┴────────────┴───────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┐

│Всего: │ │ │ │

└────────────────────────────────────┴────────┴─────────┴────────┘

____________________ Подпись декларанта _________________

(дата)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Сведения о наличии оснований для представления льгот по│

│таможенным платежам <**> ________________________________________│

│_________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________│

│Вид подлежащих уплате таможенных платежей и их сумма <**> _______│

│_________________________________________________________________│

│Перечень прилагаемых документов <**> ____________________________│

│_________________________________________________________________│

│Для служебных отметок <**> ______________________________________│

│_________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________│

│ТПО N <**> ______________________________________________________│

│ │

│ ┌─────────┐│

│ │ ││

│Подпись должностного лица таможенного │ ││

│органа _______________ дата __________________ │ ││

│ │ ││

│ └─────────┘│

│ │

│ М.П. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘