2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Рекомендуется визометрия всем пациентам с подозрением на (или подтвержденным) СМР при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения тяжести зрительных расстройств [1, 16, 33, 34]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4.

- Рекомендуется рефрактометрия или определение рефракции с помощью набора пробных линз всем пациентам с подозрением на (или подтвержденным) СМР при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью определения максимально корригированной остроты зрения для точной оценки тяжести зрительных расстройств [1, 16, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется офтальмотонометрия (в том числе, под местной анестезией с использованием раствора местного анестетика) всем пациентам с подозрением на (или подтвержденным) СМР при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления нарушений офтальмотонуса [16, 33, 34, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется биомикроскопия переднего отдела глаза и стекловидного тела всем пациентам с подозрением на (или подтвержденным) СМР при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки прозрачности оптических сред, наличия отслойки стекловидного тела [16, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов), включая фиксированные комбинации) всем пациентам с подозрением на (или подтвержденным) СМР при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью выявления изменений на глазном дне, оценки их тяжести, мониторинга и выбора оптимальной тактики ведения [1, 16, 33, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Офтальмоскопическая картина МР будет зависеть от стадии его развития и времени образования. На ранних стадиях формирования разрыва (предразрыва) диагностика при помощи биомикроскопии глазного дна достаточно проблематична. Офтальмоскопическая картина в данном случае не является патогномоничной. На данной стадии врач может определить уменьшение или полное исчезновение фовеолярного рефлекса, возникновение симптома "желтого пятна" или "желтого кольца". Однако надо иметь в виду, что симптом "желтого кольца" может встречаться и при других офтальмологических заболеваниях, например, при травматическом (контузионном) повреждении макулы, или при ряде врожденных дистрофий.

Дефект сетчатки в центральном отделе. При сформированном сквозном разрыве, при офтальмоскопии определяется, четко выраженный дефект нейроретинальных слоев сетчатки круглой или овальной формы красноватого цвета. Возможно наличие в основании дефекта желто-беловатых скоплений, состоящих из макрофагов, заполненных липофусцином и узелковых образований пигментного эпителия с включениями эозинофилов. На этой стадии можно провести тест Watzke-Allen'a, при котором врач-исследователь направляет через линзу узкую вертикальную полоску света, сформированной диафрагмой щелевой лампы, через фовеолу. В том случае, если пациент отмечает разрыв полоски света, то тест считается положительным. Данный эффект связан с отсутствием нейросенсорной ткани в центре разрыва. В том случае, если пациент отмечает искажение или изменение толщины полоски света, то тест считается отрицательным и для трактовки результата необходимы дополнительные методы диагностики.

Приподнятость краев разрыва. У большинства людей отмечается приподнятость краев разрыва за счет наличия субретинальной жидкости и отека нейроретинальных слоев сетчатки вокруг разрыва. При распространенном отеке цвет макулярной зоны меняется на более тусклый. Это связано с тем, что наличие жидкости в слоях сетчатки экранирует фон глазного дна. МР могут сочетаться с эпиретинальным фиброзом, что несколько меняет картину глазного дна.

Эпиретинальный фиброз. При офтальмоскопии появляются дополнительные патологические рефлексы в виде световых бликов ("целлофановая макула"). Кроме того, может выявляться складчатость внутренних слоев сетчатки под эпиретинальной мембраной. Эпиретинальный фиброз может быть локальным или распространяться за пределы сосудистых аркад. Частой офтальмологической картиной являются кистозные изменения края разрыва.

Изменение пигментного эпителия сетчатки. Пигментный эпителий на ранних этапах формирования разрыва не претерпевает изменений. При длительно существующих формах при офтальмоскопии могут выявляться участки его атрофии и гиперплазии.

Важно отметить, что данные признаки при МР встречаются в разном процентном соотношении. При анализе данных офтальмоскопии более 200 пациентов выявлено следующее распределение:

- исчезновение нормального фовеолярного рефлекса (в 100% случаев);

- округлый дефект с четко очерченными краями в фовеолярной зоне различного размера (в 100% случаев);

- частичное прикрепление задней гиалоидной мембраны к краю разрыва (в 63,3% случаев);

- полная отслойка задней гиалоидной мембраны - кольцо Weiss'a (в 37,7%) случаев);

- симптом "целлофановой макулы" (в 8,3% случаев);

- желтые включения вокруг МР (в 5,3% случаев);

- кистовидные изменения сетчатки по краям разрыва (в 75,6% случаев);

- полупрозрачные ткани над углублением, образующие псевдомембрану (в 82,6% случаев). [16]

- Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оптическая когерентная томография - ОКТ) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) пациентам с СМР или с подозрением на его наличие при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью его количественной и качественной оценки, а также мониторирования эффективности лечения [1, 16, 33, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ОКТ позволяет объективно дифференцировать полный и неполный МР, определить диаметр разрыва, визуализировать ЗОСТ на ранних стадиях, а также присутствие преретинально расположенной "крышечки", визуализировать витреомакулярные тракции. Это может облегчить дифференциацию ИМР от идиопатической макулярной деформации, вызванной эпиретинальным фиброзом, для которой характерна полная ЗОСТ и кольцо Weiss'a. Оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора рекомендуется выполнять в условиях фармакологического мидриаза, поскольку это значительно повышает качество сканирования.

- Рекомендуется биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры (при наличии технической возможности) пациентам с СМР в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации) при динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки эффективности лечения [16, 27, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с СМР и подозрением на поражение зрительного нерва при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [16, 33, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Микропериметрия для оценки чувствительности сетчатки в сочетании с осмотром глазного дна обеспечивает точную корреляцию между макулярной патологией и соответствующей функциональной аномалией [16, 33, 36]. При средней выборке пациентов с МР световая чувствительность распределяется неоднородно. Так, определяется превышение параметра световой чувствительности в верхне-височном и нижневисочном квадрантах в 1,15 и 1,28 раз по сравнению с верхненосовым и нижненосовым квадрантом соответственно. Данная особенность объясняется наличием папилломакулярного пучка и более сенситивной зоны в носовой стороне, что определяет необходимость сохранения ВПМ над данной зоной. В центре макулы наблюдается наиболее выраженное снижение светочувствительности с формированием абсолютной скотомы, что обусловлено развитием МР. У 83,3% пациентов с МР определяется относительно нестабильная фиксация. Новая точка фиксации определяется у всех исследуемых пациентов по верхнему краю разрыва. Таким образом, микропериметрия дает возможность всесторонне определить функциональные параметры центрального отдела сетчатки, что наиболее важно для пациентов с МР. Огромную ценность для хирурга представляет изменение точки фиксации взора, что определяет выбор тактики оперативного лечения. [16]

Для самодиагностики и динамическом наблюдении в домашних условиях с целью оценки метаморфопсий и дефектов центрального поля зрения пациентам можно рекомендовать использовать сетку Амслера (скотометрия по тесту Амслера-Маринчева).

- Рекомендуется ультразвуковое исследование глазного яблока всем пациентам с подозрением на (или подтвержденным) СМР при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением с целью диагностики нарушений витреоретинальных взаимоотношений [33, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется электрофизиологическое исследование (регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга, электроретинография) пациентам с подозрением на (или подтвержденным) СМР с необъяснимым снижением зрительных функций с целью оценки функции сетчатки и проводящих путей [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: решение о назначении дополнительных методов исследования принимает врач по результатам базового обследования