Дифференциальная диагностика

СМР требует дифференциальной диагностики с ламеллярным макулярным разрывом (ЛМР) и макулярным псевдоразрывом, так как они схожи по офтальмоскопическим признакам.

Ламеллярный макулярный разрыв/неполное макулярное отверстие представляет собой несквозной дефект внутренних слоев сетчатки в области фовеа, который при биомикроскопии определяется как круглое или овальное, хорошо очерченное красноватое пятно. ОКТ признаки ЛМР: иррегулярный фовеальный контур, дефект внутренних слоев сетчатки, фовеошизис (чаще всего между наружным плексиформным и наружным ядерным слоями), интактный слой фоторецепторов. A. Govetto и соавт. (2016) выделили 2 типа ЛМР по патогенезу их развития: тракционный и дегенеративный, основываясь на данных ОКТ [21].

Дегенеративный ЛМР характеризуется появлением очевидной потери ткани в фовеолярной ямке (часто с подрытыми краями), дефектом эллипсоидного слоя, наличием эпиретинальной пролиферации и центральной выпуклостью в фовеа - формируется картина, напоминающая "шляпу-цилиндр" (рисунок 1, сверху). Тракционный ЛМР характеризуется остроконечным внутриретинальным расщеплением, интактным эллипсоидным слоем, наличием тракционных эпиретинальных мембран и интраретинальными кистозными пространствами с картиной, напоминающей "усы" (рисунок 1, снизу).

Рисунок 1. Сравнительная ОКТ при ЛМР (A. Govetto, 2016). Описание в тексте.

Макулярный псевдоразрыв является состоянием, часто имитирующим СМР, хотя по механизму развития, представляет собой частный случай ЭМФ [22, 23]. По офтальмоскопической картине псевдоразрывы напоминают СМР 2 - 3 стадии, однако снижение зрения может отсутствовать, или острота зрения может быть выше, чем при СМР. С целью дифференциальной диагностики СМР и псевдоразрыва при офтальмоскопии может быть полезен тест Watzke-Allen, при котором на область разрыва направляют вертикальный и затем горизонтальный пучок света от щелевой лампы, шириной 100 мкм и просят пациента определить прерывистость линии света (если есть прерывистость, то вероятно это СМР, тогда как псевдоразрыв и ЛМР не дает дефектов в наблюдаемой пациентом линии света). Основным диагностическим методом исследования, позволяющим дифференцировать СМР, ЛМР и псевдоразрыв является ОКТ [24].

ОКТ критерии псевдоразрыва: 1) эпиретинальная мембрана, которая не захватывает центральную часть фовеа; 2) утолщение сетчатки в макулярной зоне; 3) вертикальный или крутой фовеальный профиль; 4) наличие микрокист во внутреннем ядерном слое сетчатки 5) близкая к нормальной толщина центральной ямки [25].