3.3. Хирургическое лечение

- Рекомендуется микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия (в условиях операционной (с применением технологии 23 - 27Ga) под местной анестезией (с использованием глазных капель местных анестетиков), при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков для наружного применения (при необходимости - с использованием сочетанной анестезии), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности антисептиками и дезинфицирующими средствами (включая препараты йода), с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая мембранопилинг после предварительного окрашивания внутренней пограничной мембраны при помощи красителя, тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену перфторорганического соединения на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силикона, эндолазеркоагуляцию пациентам с СМР с целью полного закрытия макулярного отверстия, восстановления нормальных анатомических соотношений, стабилизации или повышения корригированной остроты зрения [1, 40 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Врач-офтальмолог, направляющий больного на витреальное вмешательство, должен обращать внимание на несколько моментов:

- степень выраженности патологических изменений для прогнозирования функционального результата операции [46]

- степень помутнения хрусталика для планирования этапной или сочетанной хирургии (микроинвазивная витреоэктомия или витреошвартэктомия в сочетании с ультразвуковой факоэмульсификацией) при сниженной прозрачности оптических сред [46]

- тяжесть общего заболевания, предполагаемая продолжительность жизни пациента, риск анестезии [43]

Для проведения микроинвазивной задней закрытой витреоэктомии или витреошвартэктомии pars plana 23 - 27G при наличии показаний необходимо применение офтальмологической хирургической системы с использованием наборов 23 - 27Ga (предпочтительно 25Ga) для задней витрэктомии, или комбинированных наборов [40, 41] Используются операционный офтальмологический микроскоп с увеличением, фокусом, поступательным вдоль двух осей (X и Y) и вращательным движением (общий шаг, отклонение), контактные или бесконтактные широкоугольные системы визуализации, цифровые системы визуализации, позволяющие интраоперационно получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени. [51] Производится сквозной прокол склеры в 3 - 4 мм от лимба (расстояние отмечается противоположной стороной троакара имеющего метки 3 и 4 мм) с установкой 3 и более клапанных портов 23 - 27G, инфузионной системы [40, 41]. Производится удаление стекловидного тела в центральных отделах с использованием витреотома 23 - 27Ga, индукция задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, мембранопилинг, использование воздушной или газовоздушной тампонады (временная тампонада витреальной полости воздухом (предпочтительны системы с автоматическим инфузионным/воздушным клапаном, не требующим дополнительных действий для замены), офтальмологическим газом (предпочтительны системы с функцией автоматического наполнения газом), использование офтальмологического силиконового масла вязкостью 1000 - 5700 сСт. [40]

В ходе микроинвазивной задней закрытой витреоэктомии или витреошвартэктомии pars plana 23 - 27G (предпочтительно 25Ga) могут быть выполнены различные методики закрытия макулярного разрыва, в том числе использование лоскута внутренней пограничной мембраны (интровертный лоскут, "флоттирующий" лоскут, "свободный" лоскут), применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP-технология, ACP-технология), механическое, вакуумное сближение краев разрыва. При сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. [46, 52 - 54] При наличии показаний могут быть выполнены: удаление силикона из витреальной полости [55], эндолазеркоагуляция сетчатки [56], использование временной тампонады перфторорганическим соединением для работы с лоскутом внутренней пограничной мембраны, эндодиатермокоагуляция, эндотампонада офтальмологическим газом (например, гексафторид серы, перфторпропан), фторуглеродными жидкостями с последующей заменой на воздух, офтальмологический газ, силиконовое масло вязкостью 1000 - 5700 сСт (с помощью универсальной системы офтальмологической хирургической фако/витрео одномоментная замена фторуглеродной жидкости на силикон либо последовательная замена на воздух, а затем на силикон) [55, 57] и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа (в том числе сопряженного с цифровой системой визуализации) [51]. Подготовка пациента к хирургическому вмешательству осуществляется совместно с терапевтом. При необходимости назначают консультацию эндокринолога (при сахарном диабете), нефролога (при нарушении функции почек), кардиолога (при наличии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы), подиатра и/или хирурга (при синдроме диабетической стопы). [46]

- Рекомендуется удаление (не позднее одного месяца после первичного хирургического вмешательства по поводу СМР) силиконового масла из витреальной полости (в условиях операционной, под местной анестезией с использованием глазных капель местных анестетиков, при необходимости с пара- или ретробульбарной инъекцией местных анестетиков для наружного применения, при необходимости с использованием сочетанной анестезии; в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), после обработки кожи век, области вокруг глаз и глазной поверхности, антисептиками и дезинфицирующими средствами (включая препараты йода) с использованием противомикробных и противовоспалительных препаратов, при необходимости с сопутствующими манипуляциями, включая повторную тампонаду витреальной полости (перфторорганическим или иным высокомолекулярным соединением), эндовитреальную замену фторуглеродной жидкости на силикон, эндовитреальное введение воздуха, силикона, пациентам с СМР в отдаленном периоде после операции витреоэктомии или витреошвартэктомии с целью предотвращения осложнений, связанных с чрезмерно длительной эндотампонадой силиконовым маслом [43 - 45, 58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: продолжительность эндотампонады витреальной полости силиконовым маслом устанавливает врач на основе результатов динамического наблюдения пациента. [55]

В ходе удаления силиконового масла из витреальной полости используется установка троакарной системы pars plana 23 - 27G (предпочтительны клапанные порты) [40, 41], могут быть выполнены мембранопилинг [46, 53], эндолазеркоагуляция сетчатки лазером с длиной волны 532 нм [56], эндодиатермокоагуляция, эндотампонада офтальмологическим газом (например, гексафторид серы, перфторпропан), жидкими фторуглеродами (например, перфтороктаном), силиконовым маслом вязкостью 1000 - 5700 сСт. [55] При сниженной прозрачности оптических сред ввиду помутнения хрусталика возможно проведение ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и иные манипуляции с использованием операционного офтальмологического микроскопа, контактных или бесконтактных широкоугольных систем визуализации, цифровой системы визуализации, позволяющей интраоперационно получить стереоскопическое изображение в режиме реального времени. [46]

- Рекомендуется до и после витреоретинального хирургического вмешательства инстилляции в конъюнктивальную полость противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие противомикробные препараты), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительных и противомикробных средств в комбинации, при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции антибактериальных препаратов системного действия или противомикробных препаратов системного действия (при отсутствии медицинских противопоказаний), включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений [45, 59]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: продолжительность инстилляций и инъекций лекарственных препаратов до и после витреоретинального хирургического вмешательства устанавливает врач на основе комплексной оценки клинической картины заболевания, особенностей течения операции и послеоперационного периода [45, 59]