2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Всем пациенткам с клинически заподозренным образованием яичника рекомендуется выполнение УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) в качестве метода первой линии для дифференциальной диагностики и оценки риска злокачественности. [167, 168]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Трансвагинальное УЗИ - доступный и высокоинформативный метод выбора первой линии визуальной диагностики при подозрении на образование яичников, при этом рекомендовано выполнять оценку с использованием систем стратификации риска злокачественности, среди которых следует отдать предпочтение O-RADS, что позволяет корректно охарактеризовать до 80 - 93% образований.

- При подозрении на РЯ всем пациенткам рекомендуется выполнить магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с в/в контрастированием с целью уточняющей диагностики (в т.ч. при неодназначной интерпретации выявленного по данным УЗИ образования в проекции придатков) для оценки органопринадлежности, уточнения риска злокачественности, определения распространенности опухолевого процесса на уровне малого таза для планирования лечения [169].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Информативность МРТ в дифференциальной диагностики образований яичника составляет 94 - 100%, специфичность варьирует в пределах 91% - 93%, является золотым стандартом уточняющей диагностики образований яичников в соответствии с рекомендациями ESUR, ACR, NCCN. [169, 170, 171]

При наличии противопоказаний к использованию гадолиний-содержащих КС допустимо выполнение МРТ без контрастирования.

- Всем пациенткам с установленным РЯ или подозрением на РЯ по данным УЗИ рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием с целью оценки распространенности опухолевого процесса при планирования тактики лечения. [172, 173, 174]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий:

- При противопоказаниях к использованию рентгено-контрастных средств, содержащих йод (КС), КТ органов грудной полости допустимо проводить без контрастирования.

- При невозможности выполнения КТ органов грудной полости рекомендуется выполнить прицельную рентгенографию органов грудной клетки. КТ органов грудной полости большей чувствительностью и специфичностью в выявлении метастатического поражения легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов (ЛУ).

- При невозможности проведения КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием (противопоказания к использованию йод-растворимых КС, беременность и др.), рекомендуется выполнить МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием.

- МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием может быть также использована в качестве альтернативы КТ или как дополнение при неоднозначных результатах КТ, для оценки распространенности перитонеального карциноматоза и резектабельности процесса: метод обладает более высокой информативностью по сравнению с КТ, чувствительность которой существенно снижается для мелких поражений размером < 1 см, а также в определенных анатомических областях (правое поддиафрагмальное пространство, брыжейка и серозная оболочка тонкой кишки) до 22 - 50% по сравнению с МРТ (75 - 90%), что определяет более высокую чувствительность МРТ в прогнозировании субоптимальной циторедукции (91%), по сравнению с 50% для КТ при сходной специфичности: 100% и 97% для МРТ и КТ, соответственно. [175, 176, 177]

- Возможно выполнение позитронно-эмиссионной томографии всего тела совмещенной с компьютерной томографией с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ) для оценки распространенности опухолевого процесса (поражение надключичных, внутригрудных лимфатических узлов, плевры) при неоднозначных результатах КТ/МРТ, в особенности если они могут повлиять на выбор тактики лечения, а также у пациенток с IVст РЯ (FIGO) [178, 179, 180].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Информативность ПЭТ-КТ в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов и очагов отдаленного метастазирования выше в сравнении с КТ и составляет - чувствительность 69,4%, специфичность 97,5% и диагностическая точность 94,0% [181]

- При недоступности томографических методов (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) всем пациенткам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить УЗИ л/у шейно-надключичных, подключичных, подмышечных и паховых областей, брюшной полости, забрюшинного пространства [206, 207, 208].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: УЗИ - наиболее простой и доступный метод для оценки органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза, статуса регионарных и периферических ЛУ. Однако этот метод имеет ограничения и не может заменить КТ/МРТ/ПЭТ-КТ при оценке распространенности опухоли на этапе принятия клинического решения при выборе тактики лечения. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по результатам УЗИ, т.к. требует использования томографических методик.

- Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) в целях исключения первичной опухоли желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ [22].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: ЭГДС - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на РЯ, позволяющий исключить вторичное (метастатическое) поражение яичников при злокачественных новообразованиях (ЗНО) ЖКТ.

- Всем пациентам с РЯ или подозрением на РЯ рекомендуется выполнить колоноскопию в целях дифференциальной диагностики с ЗНО ЖКТ и оценки наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ [22, 23].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Колоноскопия - обязательный метод исследования пациентов с подозрением на РЯ, позволяющий исключить вторичное (метастатическое) поражение яичников при ЗНО ЖКТ. При невозможности выполнения колоноскопии следует выполнить рентгенологическое исследования толстой кишки.

- Всем пациенткам при подозрении на РЯ и с установленным РЯ рекомендуется обследование молочных желез, с целью исключения опухолевого поражения вторичного (метастатического) характера и первично-множественных ЗНО [27, 28 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: Женщинам моложе 40 лет проводится УЗИ молочных желез в первую фазу менструального цикла при его наличии, женщинам старше 40 лет рекомендуется выполнить маммографию в первую фазу менструального цикла при его наличии, консультация врача-маммолога проводится при необходимости по результатам проведенных исследований. Обследование молочных желез проводится в соответствии с принципами, изложенными в клинических рекомендациях по злокачественным новообразованиям молочных желез.

- При диагностированном РЯ/подозрении на РЯ во время беременности, всем пациенткам рекомендуется выполнение УЗИ и/или МРТ органов брюшной полости и малого таза (без парамагнитного контрастного средства) для оценки распространенности опухолевого процесса и планирования тактики лечения [182]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: В первом триместре беременности предпочтительным методом диагностики является УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное). При назначении МРТ органов брюшной полости и малого таза необходимо оценить соотношение риск/клиническая необходимость. При выполнении МРТ во втором и третьем триместрах беременности риски для плода отсутствуют, введение парамагнитного контрастного средства при проведении МРТ не рекомендовано.

- Всем пациенткам с установленным РЯ после проведенной неоадъювантной химиотерапии (ХТ), в процессе адъювантной и изолированной ХТ рекомендуется выполнить КТ органов грудной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием с целью оценки эффективности лечения. При неоднозначных результатах КТ/МРТ, в качестве вспомогательного метода рекомендуется выполнение ПЭТ-КТ. [183]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: для стандартизации оценки эффективности системного лечения эффективно использование критериев RECIST - Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (критерии оценки эффекта при солидных опухолях).

- После проведенного противоопухолевого лечения для оценки в динамике рекомендуется выполнение КТ органов грудной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием при наличии подозрений на рецидив по результатам клинического обследования/в т.ч. "маркерного" рецидива. При неоднозначных результатах КТ/МРТ у пациенток с рецидивом РЯ и подозрением на него в качестве дополнительного метода визуализации рекомендовано выполнение позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией с туморотропным РФП (ПЭТ-КТ). [184, 185, 186]]

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий:

- при динамическом наблюдении после противоопухолевого лечения, методы визуализации назначаются по клиническим показаниям. Рутинное использование МСКТ, МРТ у бессимптомных пациенток не рекомендуется, при наличии клинических показаний выбор методики аналогичен таковому на диагностическом этапе.

- Проспективное многоцентровое когортное исследование показало, что применение ПЭТ-КТ при рецидивирующем течении РЯ (повышение уровня CA-125, наличие клинических симптомов) может повлиять на тактику лечения примерно у 60% пациенток, обнаружить дополнительные очаги, неопределяемые при традиционных методах визуализации, у 68% больных. При этом 77% очагов локализовалось ниже уровня диафрагмы с проявлением картины перитонеального карциноматоза в большинстве очагов. Однако рутинное выполнение ПЭТ-КТ у бессимптомных пациенток не рекомендуется. Выявление рецидива РЯ ограничено у пациенток с опухолями низкой степени злокачественности.

- Пациентам с установленным РЯ и подозрением на него может быть рекомендована диагностическая лапароскопия с целью морфологической верификации диагноза (если менее инвазивные способы представляются неэффективными), для уточнения распространенности опухолевого процесса или наличия рецидивной опухоли, стадирования и оценки резектабельности, [20, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий:

- Гистологическая верификация является обязательной для установления клинического диагноза РЯ.

- Исключение составляют пациентки с клинической картиной распространенного РЯ (с асцитом, канцероматозом брюшины, высоким уровнем Ca-125 и HE-4, а РЭА в пределах нормы или незначительно его превышающим, при отсутствии данных за первичную злокачественную опухоль другой нозологии, в т.ч. ЖКТ, молочной железы и др.), которым, ввиду тяжести их состояния, требуется срочное начало химиотерапии; в этом случае морфологическая верификация новообразования может быть осуществлена с использованием цитологических методов исследования материала, полученного от пациента путем малоинвазивных методик (пункции брюшной полости и др.).