3.4. Лечение рецидивов рака яичников

Прогрессированием РЯ считается наличие любого из следующих критериев [62]:

(а) клинически или радиологически подтвержденное прогрессирование; (б) рост CA125 в 2 раза выше верхней границы нормы (если ранее он находился в пределах нормы) или рост CA125 в 2 раза выше наименьшего значения, зарегистрированного во время проводимого лечения (если во время лечения нормализации CA125 не зафиксировано), подтвержденный повторным анализом с интервалом не менее 1 нед [63].

Критерии прогрессирования РЯ не являются абсолютным показанием для начала новой линии ХТ, а служат для оценки эффективности предыдущего лечения, например для оценки длительности бесплатинового интервала.

- ХТ 2-й и последующих линий, и/или таргетную терапию, и/или гормонотерапию рекомендуется начинать у пациенток с рецидивом РЯ при наличии показаний (рост опухолевых очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса или наличие опухолевых очагов, чей рост может привести к развитию осложнений опухолевого процесса) и отсутствии медицинских противопоказаний [32, 62, 64].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется рассматривать хирургическое лечение рецидивов РЯ как одну из опций лечения при соблюдении следующих условий:

1) длительность бесплатинового интервала более 6 мес.;

2) наличие одной или нескольких рецидивных опухолей в отсутствие распространенного канцероматоза и асцита > 500 мл;

3) общее состояние по шкале оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG 0 баллов и по шкале Карновского - 80 - 100 баллов (см. Приложение Г1 - Г2). [65 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Отдельные пациентки с рецидивами РЯ могут рассматриваться как кандидаты для повторных циторедуктивных вмешательств. Повторная циторедукция целесообразна только в том случае, если может быть выполнена без макроскопически определяемой остаточной опухоли. Хирургическое вмешательство следует планировать до начала ХТ по поводу рецидива.

- Рекомендуется основывать выбор ХТ рецидивов РЯ на длительности бесплатинового интервала (рассчитывается от даты последнего введения соединений платины до даты прогрессирования), эффективности и токсичности ранее проведенной платиносодержащей химиотерапии и выраженности симптомов опухолевого процесса [32, 20, 62].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В таблице 3 суммированы рекомендуемые для лечения рецидивов РЯ режимы ХТ.

- При рецидиве заболевания с длительностью бесплатинового интервала от 6 до 24 мес. рекомендуется назначение комбинации соединений платины (цисплатина** или карбоплатина**) в сочетании с другим противоопухолевым препаратом, ранее не использованным для лечения данной пациентки (см. табл. 3) [68 - 70].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рекомендовано при длительности бесплатинового интервала более 24 мес. рассмотреть возможность повторного назначения комбинации соединения (производного) платины и таксанов для лечения рецидива РЯ [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Таблица 3. Допустимые режимы ХТ 2-й и последующих линий (средняя продолжительность ХТ 2-й линии составляет 4 - 6 курсов) [187]

--------------------------------

<2> возможно альтернативное использование Цисплатин** 75 мг/м²/карбоплатина** AUC 5 - 6 в зависимости от медицинских показаний.

<1> Проводить при при первичной или вторичной профилактике #филграстимом** по 5 мкг/кг (возможно округление разовой дозы до 300 мкг) подкожно через 24 - 72 часа после завершения режима терапии и до восстановления нормального числа нейтрофилов после максимального их падения либо #эмпэгфилграстимом** 7,5 мг подкожно однократно, не менее чем через 24 часа после завершения введения химиопрепаратов [214, 215]

- Рекомендовано добавление #бевацизумаба** (в дозе 7,5 или 15 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели до прогрессирования) к ХТ для всех пациенток с рецидивами РЯ [88 - 90, 216]. #Бевацизумаб** следует продолжать до прогрессирования заболевания или неприемлемой токсичности [57]. При выявлении прогрессирования на фоне проводимой терапии #бевацизумабом** возможно дальнейшее использование этого препарата в составе режимов последующей терапии.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 2).

- Для пациенток с рецидивами РЯ вне зависимости от мутационного статуса генов BRCA1/2, когда течение заболевания свидетельствует о повышенной чувствительности опухолевых клеток к ДНК-повреждающим агентам (например, у больных серозной и эндометриоидной аденокарциномой high grade с длительным бесплатиновым интервалом и/или высокой чувствительностью к соединениям платины) рекомендуется проведение поддерживающей монотерапии олапарибом** (таблетки) <1> в дозе 300 мг (2 таблетки по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг) до прогрессирования заболевания. [20, 92, 216].

--------------------------------

<1> возможно повторное назначение после применения в поддерживающей терапии предшествующих линий [93].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- При рецидиве с длительностью бесплатинового интервала менее 6 мес., если не было прогрессирования в период проведения платиносодержащей ХТ, рекомендуется бесплатиновая монохимиотерапия и повторное назначение платиносодержащей ХТ в качестве возможной опции в будущем (см. табл. 3) [68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: При длительности бесплатинового интервала менее 6 месяцев и при невыраженных симптомах онкологического процесса рекомендуется бесплатиновая монохимиотерапия. При прогрессировании опухоли в дальнейшем повторное применение платиносодержащей ХТ является предпочтительным, если ранее не было зарегистрировано прогрессирования опухоли во время ХТ соединениями платины. При выраженных симптомах, связанных с прогрессированием опухолевого процесса или при наличии мутации в генах BRCA1/2 целесообразно сразу возобновить платиносодержащую ХТ, если ранее не было зарегистрировано прогрессирования опухоли во время ХТ соединениями платины.

- В случае неэффективности 2-х подряд режимов ХТ дальнейшее ее проведение сомнительно ввиду прогнозируемой низкой эффективности, рекомендуются либо симптоматическая терапия, либо включение в клинические исследования [28, 99].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- При использовании в качестве ХТ 1-й линии бестаксановой комбинации рекомендуется включение таксанов в качестве ХТ 2-й линии [71].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

- В рамках поддерживающей терапии для пациенток с патогенными герминальными или соматическими мутациями генов BRCA1/2 рекомендуется рассматривать вопрос о назначении препарата олапариб** при соблюдении всех следующих условий:

1) серозная карцинома высокой степени злокачественности;

2) объективный ответ после последней платиносодержащей ХТ, назначенной по поводу платиночувствительного рецидива [97, 98].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарий: Прием олапариба** в дозе 300 мг (2 капсул по 150 мг) 2 раза в сутки (суточная доза 600 мг) [92, 19 - 20] должен быть начат в течение 8 нед после окончания платиносодержащей ХТ и продолжен до прогрессирования заболевания или непереносимой токсичности [20, 92].

- В отдельных клинических ситуациях у больных с рецидивами заболевания рекомендовано рассмотреть возможность применения лучевой терапии по индивидуальным показаниям с паллиативной целью [99, 100].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Некоторые несерозные гистологические типы опухоли, например светлоклеточный, муцинозный или эндометриоидный, во многих случаях локализованы в тазу, а метастазирование может быть ограничено регионарными лимфатическими узлами. В условиях резистентности несерозных гистотипов к лекарственной терапии возможно применение лучевой терапии на рецидивные очаги и метастазы.