3.2. Лазерное лечение

- Рекомендуется выполнить лазерную иридэктомию (ЛИ) пациентам с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗУГ в качестве процедуры первого выбора для открытия или расширения УПК вне зависимости от уровня ВГД [1, 110 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ЛИ является предпочтительным методом лечения для больных с подозрением на ПЗУ, ПЗУ, ПЗУГ и ОПЗУГ непосредственно после установления диагноза [111]. Это процедура, позволяющая ВГЖ проходить непосредственно из задней камеры в переднюю через отверстия в радужке. ЛИ успешно устраняет относительную составляющую зрачкового блока, независимо от того, связано ли основное закрытие угла в первую очередь со зрачковым блоком или другим механизмом [113].

Показания для ЛИ: профилактика ОПЗУГ, достижение давления цели, долгосрочный контроль ВГД, профилактика формирования гониосинехий и предотвращение дальнейшего закрытия УПК. Пациенту за 30 минут до операции проводят инстилляции местного анестетика для применения в офтальмологиии пилокарпин 1% для уменьшения толщины радужной оболочки и облегчения перфорации [1]. Изменения конфигурации УПК после ЛИ можно количественно оценить с помощью гониоскопии или методов визуализации (ультразвуковое сканирование переднего отдела глаза) [114]. В случае остаточного закрытия УПК после ЛИ может иметь место прогрессирующее синехиальное закрытие УПК вследствие механизмов незрачкового блока. Эффективность ЛИ у больных ПЗУГ зависит как от основного механизма закрытия УПК, так и от стадии заболевания, когда оно диагностируется. До 35% пациентов ПЗУГ имеют "закрытый угол" после ЛИ [38, 115, 116].

- Рекомендуется назначить противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам с ПЗУГ с повышенным уровнем с целью профилактики реактивной гипертензии ВГД после проведение ЛИ [117].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначение противоглаукомных препаратов и миотических средств (парасимпатомиметиков, БАБ, ИКА, симпатомиметики для лечения глаукомы, АПГ, растворов с осмодиуретическим действием) может снизить степень выраженности реактивной гипертензии после ЛИ [118, 119].

- Рекомендуется контроль ВГД через 30 мин и 2 часа после выполнения ЛИ пациентам с ППЗУ, ПЗУ, ПЗУГ для определения степени выраженности реактивной гипертензии [120].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Реактивная гипертензия более выражена при обширном синехиальном закрытии УПК, вследствие затруднения оттока через оставшуюся открытой часть трабекулы частицами радужки и пигментом в результате ЛИ. Предшествующее назначение пилокарпина 1% и инстилляция бримонидина 0,1 - 0,15 - 0,2% по 1 - 2 капли (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час и/или непосредственно перед ЛИ снижает риск кровотечений из радужки и степень выраженности реактивной гипертензии [121].

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1 - 2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1 - 2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день или фторметолон 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день) в течение 4 - 7 дней после ЛИ уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, задние синехии).

Использование дексаметазона 0,1% может быть фактором, способствующим длительному повышение ВГД после ЛИ. Послеоперационные осложнения более характерны для лиц с темными толстыми радужками (чаще азиатской расы) [122, 123].

Образование задних синехий и необратимый миоз после ЛИ возможны вследствие продолжительного назначения парасимпатомиметиков и/или недостаточной противовоспалительной терапии.

- Рекомендуется выполнить комбинированное ЛИ и лазерную гониопластику (ЛГП) пациентам ПЗУГ с "плоской радужкой" с целью увеличения ширины УПК и снижения ВГД [124].

Уровень убедительности рекомендаций - C (Уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ЛГП позволяет расширить профиль УПК за счет сокращения периферической части радужки. При наличии возможности, рекомендуется выполнять лазерную гониопластику после лазерной иридэктомии. Показанием считают наличие хронической ПЗУГ, которая развивается длительное время, часто на фоне ранее существующей ПОУГ при наличии предрасполагающих к закрытию УПК факторов (гиперметропия, увеличение размеров хрусталика). При синдроме "плоской радужки" ЛГП иногда рассматривается как альтернатива хроническому назначению парасимпатомиметиков.

После процедуры ЛГП развиваются пигментированные ожоги радужки в местах коагуляции. Поскольку гониопластику часто выполняют пациентам с неглубокой ПК, могут возникать диффузные ожоги эндотелия роговицы. Серьезным осложнением считают дислокацию зрачка и стойкий мидриаз.

ЛГП выполняют зеленым или сине-зеленым аргоновым лазером. Пациенту за 30 минут до операции проводят инстилляции местного анестетика для применения в офтальмологиии и 1% а пилокарпин [125].

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1 - 2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1 - 2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день или фторметолон 0.1% по 1 - 2 капли 3 раза в день) в течение 7 - 14 дней после ЛГП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, задние синехии).

- Рекомендуется лазерная трабекулопластика пациентам ПЗУГ с открытым УПК не менее чем на 1800 окружности после ранее проведенной ЛИ для улучшения оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и снижения ВГД [126, 127].

Уровень убедительности рекомендаций - B (Уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Инстилляция бримонидина 0,15 - 0,2% по 1 - 2 капли (при отсутствии противопоказаний к его применению у конкретного больного) за 1 час и/или непосредственно перед ЛТП может снизить степень выраженности реактивной гипертензии [121, 128].

Назначение противовоспалительной терапии (индометацин 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день, или непафенак 0,1% по 1 - 2 капли 2 раза в день, или бромфенак 0,09% по 1 - 2 капли 1 раз в день, или дексаметазон 0,1% по 1 - 2 капли 3 раза в день или фторметолон 0.1% по 1 - 2 капли 3 раза в день) в течение 4 - 7 дней после ЛТП уменьшает вероятность послеоперационных осложнений (реактивная гипертензия, посткоагуляционный увеит, периферические гониосинехии) [1].

- Рекомендуется проведение лазерной транссклеральной циклокоагуляции пациентам с ПЗУГ с отсутствием предметного зрения при высоком ВГД и/или отсутствием эффекта от предшествующих проникающих АГО (в том числе дренажной хирургии) с целью снижения ВГД и/или купирования болевого синдрома [1, 129 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: При проведении процедуры необходимо оценить возможные риски осложнений, в том числе послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотонию, субатрофию глазного яблока [132, 133].