3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с впервые установленным диагнозом в качестве начального лечения до выполнения ЛИ для предотвращения острого или хронического закрытия УПК, устранения иридотрабекулярного контакта и улучшения оттока ВГЖ [1, 83, 84].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии. Медикаментозное лечение ПЗУГ начинают сразу после установления факта ПЗУ. Пилокарпин** 1% по 1 - 2 капли 1 - 2 раза в день назначают до выполнения ЛИ для профилактики ОПЗУГ. Длительное назначение пилокарпина может приводить к усилению зрачкового блока, стойкому миозу и развитию задних синехий. Назначение пилокарпина** 1% больным ПЗУГ в постоянном режиме возможно при наличии остаточного закрытия УПК после ЛИ, и в тех случаях, когда назначение других групп противоглаукомных препаратов и миотических средств не снижает уровень ВГД до давления цели. При назначении пилокарпина 1% больным ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием ПЗО и толщины хрусталика возможно развитие ЗГ [82, 85].

Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания к назначению парасимпатомиметиков представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Характеристика фармакологической группы парасимпатомиметиков

- Рекомендуется длительное назначение парасимпатомиметиков пациентам ПЗУГ с плоской радужкой для предотвращения дальнейшего развития гониосинехий и снижения ВГД [86].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется назначить моно- или комбинированную терапию противоглаукомными препаратами и миотическими средствами пациентам ПЗУГ параллельно с выполнением ЛИ для достижения давления цели [4, 87 - 89].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Возможно назначение всех групп противоглаукомных препаратов и миотических средств с учетом противопоказаний (бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы карбоангидразы (ИКА), симпатомиметики для лечения глаукомы, аналоги простагландинов (АПГ)). Суточную дозу, а также длительность курса лечения определяет врач в зависимости от уровня ВГД. Применение противоглаукомных препаратов и миотических средств возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения. В целом предпочтительнее назначение фиксированных лекарственных комбинаций.

Режим дозирования БАБ - по 1 - 2 капли в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания БАБ представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Характеристика фармакологической группы БАБ

Режим дозирования ИКА - #бринзоламид 1% по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок больного глаза (глаз) 2 раза в сутки. #дорзоламид 2% по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 2 - 3 раза в сутки [1 - 5]. Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания ингибиторов карбоангидразы представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Характеристика фармакологической группы ИКА

Режим дозирования симпатомиметика для лечения глаукомы #бримонидина 0,15% - по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 3 раза в сутки, бримонидина 0,2% - по 1 капле 2 раза в сутки [1 - 5].

Механизм действия, побочные эффекты и противопоказания бримонидина представлены в таблице 7

Таблица 7.

Характеристика фармакологической группы симпатомиметиков для лечения глаукомы

Режим дозирования АПГ - по 1 капле в нижний конъюнктивальный свод больного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером [1, 3 - 5]. Механизм действия АПГ, побочные эффекты и противопоказания представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Характеристика фармакологической группы АПГ.

У пациентов в развитой стадии ПЗУГ и/или исходно очень высоком уровне ВГД возможен более быстрый переход на комбинированное лечение [1 - 4]. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию ВГЖ. Предпочтительно назначение фиксированных комбинаций с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно две фиксированные комбинации. В настоящее время практически все доступные в России комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно-легочной патологией [90 - 95].

Фиксированные лекарственные комбинации в целом предпочтительнее двух отдельных препаратов [94, 95]. (Табл. 9)

Таблица 9.

Фиксированные комбинации противоглаукомных препаратов и миотических средств

- Рекомендуются бесконсервантные противоглаукомные препараты и миотические средства пациентам ПЗУГ с патологией глазной поверхности, выраженной клиникой синдрома "сухого глаза", с дисфункцией мейбомиевых желез и хроническими аллергическими реакциями, а также тем, кому предстоит оперативное лечение ПЗУГ и в качестве стартовой терапии с целью снижения ВГД [96].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется коррекция назначения противоглаукомных препаратов и миотических средств беременным/кормящим пациенткам с ПЗУГ для снижения ВГД с учетом риска тератогенного воздействия препаратов на плод, течение беременности и на новорожденного в период лактации [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: препараты для местного лечения ПЗУГ назначают лишь в том случае, если потенциальная польза лечения оправдывает потенциальный риск для плода. Основные принципы назначения ЛС: использовать минимальное количество препаратов, достаточное для достижения давления цели, обсудить лечение с акушером-гинекологом и педиатром, уменьшить системное всасывание препарата (при легком нажатии пациентом на область внутреннего угла глаза или применении окклюдоров). Наиболее чувствительным периодом является первый триместр беременности из-за возможного тератогенного воздействия на плод систематически применяемых противоглаукомных препаратов и миотических средств. Учитывая возможное снижение ВГД в период беременности у некоторых пациенток, может рассматриваться временное прекращение местного гипотензивного лечения в условиях тщательного наблюдения. В период беременности возможно назначение БАБ, симпатомиметики для лечения глаукомы, и/или ИКА. АПГ следует использовать с осторожностью по причине влияния на тонус матки. Поэтому при появлении признаков гипертонуса матки необходимо прекратить их применение. На 9 месяце беременности БАБ и симпатомиметики для лечения глаукомы следует отменить во избежание осложнений у новорожденного. Местные ИКА могут быть продолжены. В период лактации предпочтительнее назначать местные ИКА и АПГ. ЛИ может быть стартовым или дополнительным вмешательством у беременных и кормящих женщин. В некоторых случаях может быть рассмотрена АГО без применения антиметаболитов [84, 97 - 99].

- Рекомендуется назначать системные ИКА пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД [1, 100].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Ацетазоламид** - системный ИКА, снижает секрецию ВГД цилиарным телом. Способ применения и дозы: внутрь по 0,25 г 1 - 3 раза в день. Возможно снижение разовой дозы #ацетазоламида** до 125 мг [179, 180]. После каждых 5 дней приема делают перерыв на 2 дня. При длительном применении необходимо назначение других минеральных веществ (калиевых препаратов) и калийсберегающей диеты.

Противопоказания к применению: гиперчувствительность (в т.ч. к другим сульфаниламидам), гипонатриемия, гипокалиемия, недостаточность надпочечников, почечная и/или печеночная недостаточность, цирроз печени (риск развития энцефалопатии), мочекаменная болезнь (при гиперкальциурии), гиперхлоремический ацидоз, хроническая декомпенсированная закрытоугольная глаукома (при длительной терапии), сахарный диабет, уремия, кормление грудью. Нежелательные эффекты: парестезии, кожный зуд, гиперемия кожи, снижение аппетита, рвота, понос, снижение массы тела, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, нарушение мочевыделения.

- Рекомендуется назначать растворы с осмодиуретическим действием пациентам ПЗУГ для купирования ОПЗУГ, в комплексной терапии сложных случаев и в предоперационной подготовке для снижения ВГД [2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии. Растворы с осмодиуретическим действием (маннитол** 15%) повышает осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, эти препараты обладают диуретическим эффектом. ВГД на фоне применения растворов с осмодиуретическим действием снижается в среднем через 30 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 4 - 6 ч. Режим дозирования: глицерол раствор 50% - внутрь 1 - 2 г/кг массы тела 1 раз в сутки, раствор маннитола** 15% вводят внутривенно капельно в течение не менее 30 мин. по 1,5 - 2 г/кг массы тела при остром приступе глаукомы. Нежелательные эффекты: рвота, тошнота, диарея, головокружение, судороги, гипотензия или гипертензия, тахикардия, нарушение мочевыделения, метаболические нарушения. С осторожностью: у больных сахарным диабетом.

- Рекомендуется начинать неотложное лечение с противоглаукомных препаратов и миотических средств и противовоспалительной терапии пациентам ПЗУГ с ОПЗУГ с целью снижения ВГД и устранения отека роговицы [3].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии. Медикаментозное лечение острого приступа глаукомы включает в себя неотложное применение БАБ, ИКА, симпатомиметиков для лечения глаукомы, парасимпатомиметиков, растворов с осмодиуретическим действием, глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных препаратов и др. с учетом противопоказаний для каждого конкретного больного. ИКА, БАБ или симпатомиметики для лечения глаукомы могут использоваться в качестве терапии первой линии либо самостоятельно, либо в комбинации. БАБ снижают ВГД примерно на 20 - 30% в течение 1 часа после инстилляции; симпатомиметики для лечения глаукомы снижают ВГД примерно на 26% в течение 2 часов после инстилляции [101 - 103].

При ОПЗУГ средства, подавляющие образование водянистой влаги, могут быть неэффективны при выраженной ишемии цилиарного тела. Парасимпатомиметики могут не сужать зрачок при уровне ВГД более 40 мм рт.ст. вследствие ишемии зрачкового сфинктера [104].

Интенсивное лечение парасимпатомиметиками больше не используют для лечения ОПЗУГ по причине системных побочных эффектов (схваткообразной боли в животе и потливости) [1].

ЛИ или иридэктомия (имеется в виду хирургическая), если лазерная процедура недоступна, при ОПЗУГ должна быть выполнена как можно скорее. ЛИ возможна при купировании отека роговицы, на которое может потребоваться от нескольких часов до 1 - 2 суток. Риск развития осложнений при лазерной иридэктомии несопоставим с преимуществами процедуры. Правильное неотложное лечение приводит к купированию острого приступа глаукомы у большинства пациентов [4]. Комплекс мероприятий, рекомендованный при лечении ОПЗУГ указаны в приложении Б.

- Рекомендуется назначить мидриатические и циклоплегические средства пациентам ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом, с несоответствием размеров ПЗО и толщины хрусталика и с ЗГ после выполнения ЛИ на фоне местной гипотензивной терапии с целью восстановления глубины ПК и снижения ВГД [13, 105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При наличии зрачкового блока у пациентов ПЗУГ с осевой гиперметропией, микрофтальмом и ЗГ создание циклоплегии каплями атропина** 1% (или инъекциями #атропина** 0,1%) вызывает паралич цилиарной мышцы, расширяется кольцо цилиарных отростков, натягиваются зонулярные волокна, хрусталик отодвигается кзади. Капли фенилэфрина 2,5% (или инъекции #фенилэфрина** 1%) используют для подтягивания зонулярных волокон хрусталика путем стимуляции продольной мускулатуры цилиарного тела [86, 105 - 107].

Атропина** 1% - м-холиноблокатор влияет как на центральные, так и на периферические м-холинорецепторы. Вызывает мидриаз, паралич аккомодации, уменьшает секрецию слезной жидкости. При местном применении в офтальмологии максимальное расширение зрачка наступает через 30 - 40 мин и исчезает через 7 - 10 дней. Мидриаз, вызванный атропином, не устраняется при инстилляции парасимпатомиметиков. Режим дозирования: при местном применении закапывают по 1 - 2 капли 1% раствора 3 раза в день. Побочное действие при местном применении: гиперемия кожи век, гиперемия и отек конъюнктивы век и глазного яблока, фотофобия, сухость во рту, тахикардия. Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к атропину. Применение при беременности и кормлении: атропин проникает через плацентарный барьер. При в/в введении при беременности или незадолго до родов возможно развитие тахикардии у плода. С осторожностью применять у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых увеличение частоты сердечных сокращений может быть нежелательным; при атонии кишечника у больных пожилого возраста или ослабленных больных (возможно развитие непроходимости), при гипертрофии предстательной железы и задержке мочи. В некоторых случаях 0.1% раствор атропина** вводят субконъюнктивально 0,2 - 0,5 мл или парабульбарно - 0,3 - 0,5 мл. При субконъюнктивальном или парабульбарном введении атропина** пациенту необходимо дать таблетку валидола под язык с целью уменьшения тахикардии. Симпатомиметик фенилэфрин 2,5% сокращает дилататор зрачка, тем самым вызывая расширение зрачка, и гладкие мышцы артериол конъюнктивы. Побочное действие при местном применении: повышение или понижение АД, боль в области сердца, учащенное сердцебиение, тахикардия, сердечные аритмии, рефлекторная брадикардия, головная боль, головокружение, возбуждение, тошнота или рвота, угнетение дыхания, олигурия, ацидоз, бледность кожи, потливость. В некоторых случаях 1% раствор фенилэфрина** вводят субконъюнктивально 0,2 - 0,5 мл.