3.3. Хирургическое лечение

- Рекомендуется хирургическое лечение пациентам ПЗУГ и ОПЗУГ после проведения ЛИ при прогрессировании синехиальной блокады УПК и высоком ВГД на медикаментозном режиме с целью предотвращения дальнейшего закрытия УПК и достижения давления цели [1, 3, 4, 134].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: при прогрессировании закрытия УПК и/или отсутствии давления цели у пациентов после проведения ЛИ, возможен выбор следующих хирургических вмешательств: 1) трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия), 2) экстракция хрусталика, 3) комбинированное вмешательство - трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия/экстракция хрусталика.

- Рекомендуется направлять к профильным специалистам за консультацией пациентов с сопутствующими системными заболеваниями и факторами риска системных осложнений перед выполнением оперативного лечения с целью выявления возможных противопоказаний к данному виду лечения или минимизирования риска осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия пациентам ПЗУГ после ЛИ с высоким уровнем ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения; при недоступности соответствующей медикаментозной терапии; невозможности осуществления адекватного врачебного контроля за течением глаукомного процесса и приверженностью пациента, быстром прогрессировании заболевания с целью достижения давления цели, предотвращения прогрессирования синехиальной блокады УПК [3, 4, 134, 135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия при ПЗУГ эффективна, однако, в отличие от ПОУГ имеется значительный риск осложнений, особенно в анатомически предрасположенных глазах (маленькая ПЗО, гиперметропическая рефракция, мелкая ПК, глубоко посаженные глаза). В глазах, недавно перенесших ОПЗУГ, дополнительные сложности создают гиперемированная конъюнктива, отечная роговица, мелкая ПК. Кроме того, повышается риск развития интраоперационной экспульсивной геморрагии и злокачественной глаукомы, а также прогрессирование катаракты [135, 136].

- Рекомендуется интра- и послеоперационная коррекция процессов избыточного рубцевания при трабекулоэктомии (синустрабекулоэктомии) пациентам ПЗУГ с факторами риска рубцевания конъюнктивы, в том числе: молодой возраст, воспалительные заболевания глаза, продолжительная местная медикаментозная терапия с использованием нескольких препаратов, афакия, предшествующая интраокулярная хирургия в сроки менее трех месяцев, после операций с разрезом конъюнктивы, а также при неэффективной предшествующей фистулизирующей хирургии [137 - 141].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: интра- и послеоперационная коррекция избыточного рубцевания включает в себя усовершенствование этапов операции (применение вискоэластиков, регулируемых швов и др.), использование медикаментозных препаратов (антиметаболитов - #фторурацила и #митомицина), имплантацию дренажей антиглаукоматозных, ревизию (нидлинг) фильтрационной подушки, субсклеральный нидлинг. [137 - 141]. Антиметаболиты официально не зарегистрированы в качестве офтальмологических препаратов, однако, их применение во многих случаях при фистулизирующих операциях вошло в клиническую практику. Использование антиметаболитов считается потенциально опасным и требует тщательной хирургической техники для предотвращения возможных осложнений (гипотонии, чрезмерного истончения фильтрационной подушки, риска инфицирования). В каждом случае важно оценивать возможные риски и необходимость достижения более низкого ВГД при выборе метода коррекции избыточного рубцевания.

- Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы пациентам ПЗУГ с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функций и возможного дополнительного снижения ВГД для достижения давления цели [142 - 145].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: клинические исследования подтверждают положительные результаты факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы при ПЗУГ, включающие, увеличение глубины ПК, расширение УПК, а также дополнительное снижение ВГД [146 - 148]. Однако, до сих пор не определены четкие показания хирургии катаракты в комплексном лечении ПЗУГ, в том числе целесообразность удаления прозрачного хрусталика, как основного метода лечения вместо ЛИ и/или медикаментозного лечения. Хирургическое лечение катаракты при ПЗУГ, как правило, сложнее, и связано с повышенным риском развития осложнений по причине мелкой ПК, большого размера хрусталика, отека роговицы, недостаточного мидриаза зрачка, наличия задних синехий, меньшего количества эндотелиальных клеток, слабых зонулярных волокон, особенно после перенесенного острого приступа.

- Рекомендуется комбинированное хирургическое лечение (экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы в сочетании с трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомей)) пациентам ПЗУГ при повышенном уровне ВГД на максимальном гипотензивном режиме с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК, улучшения зрительных функций и достижения давления цели [149 - 151].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: экстракция хрусталика имеет менее выраженный гипотензивный эффект, чем в сочетании с трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомией). В то же время сочетанная хирургия сопряжена с большим риском осложнений [152 - 154]. В каждом индивидуальном случае необходимо оценивать возможные риски и преимущества.

- Рекомендуется хирургическая иридэктомия пациентам ПЗУГ при отсутствии технической возможности выполнения лазерной иридэктомии, выраженном отеке роговицы с целью предотвращения прогрессирования закрытия УПК и снижения ВГД [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Лазерная процедура предпочтительнее, поскольку исключает возможные осложнения хирургического вмешательства (мелкая ПК, образование гониосинехий, злокачественная глаукома, эндофтальмит).

- Рекомендуется экстракция хрусталика/факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы или без интраокулярной линзы с витреоэктомией пациентам ЗГ при наличии собственного хрусталика при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД [1, 105, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: хирургическое лечение ЗГ должно быть своевременно во избежание необратимых изменений в переднем отрезке глаза. Витрэктомию проводят не только с целью декомпрессии стекловидного тела, а также создания прямой связи между стекловидным телом и передней камерой [105, 156]. Во время витрэктомии при необходимости в одной локализации проводят гиалоидотомию, капсулотомию и иридэктомию для создания полноценной связи между передней и задней камерами. Эффективность вмешательства оценивают по увеличению глубины передней камеры и снижению ВГД.

- Рекомендуется витреоэктомия пациентам ЗГ с афакией/артифакией при отсутствии эффективности от медикаментозного и лазерного лечения с целью предотвращения необратимых изменений в переднем отрезке глаза, восстановления правильного тока внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, улучшения зрительных функций и снижения ВГД [1, 105, 155, 156].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется имплантация дренажей антиглаукоматозных пациентам ПЗУГ с целью достижения давления цели и предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при неэффективности трабекулоэктомией (синустрабекулоэктомией, выраженном рубцевании конъюнктивы вследствие предшествующих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или тканей глазной поверхности [1, 3, 157, 158].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: дренажная хирургия рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Технически использование дренажей при ПЗУГ сложнее, чем при ПОУГ и потенциально опаснее развитием серьезных осложнений. Их использование предпочтительнее у пациентов с предшествующими фильтрующими процедурами без достаточного гипотензивного эффекта.

- Рекомендуется криоциклодеструкция цилиарного тела пациентам с ПЗУГ с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом [129 - 131].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: в современной антиглаукоматозной хирургии предпочтительно применение лазерной транссклеральной циклокоагуляции. При проведении этих процедур необходимо оценить возможные риски развития осложнений, таких как послеоперационное воспаление, снижение зрения, гипотония, субатрофия глазного яблока.

- Рекомендуется перед операцией максимальное снижение уровня ВГД с применением противоглаукомных препаратов и миотических средств, при показаниях назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, м-холиноблокаторов и симптомиметиков с целью предупреждения интра- и послеоперационных осложнений [157].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется назначение пациентам после проведения хирургического вмешательства антибактериальной терапии, глюкокортикоидов (0,1% дексаметазон или 0,1% фторметолон) в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (бромфенак 0,09% или #непафенак 0,1%) в раннем (первые 3 недели) послеоперационном период, м-холиноблокаторов и симптомиметиков для профилактики послеоперационных осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)