Приложение 5. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков (Форма)

1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)

(нужное подчеркнуть):

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <2>

физического лица)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

_____________________________________________________ _________ ___________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес: _____________ __________________________________________ ___________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон: __________________________________________________________________

2. Поврежденное имущество

Собственник: ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <2> физического лица)

__________________________________________ ________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

Адрес: ____________ ________________________________________ __________

(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)

корреспон-

денции)

_______________________ ___________________ _______ __________ ____________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

--------------------------------

<1> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в

соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об

уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

<2> Отчество указывается при наличии.

Сведения о поврежденном транспортном средстве.

Марка, модель, категория транспортного средства: __________________________

Идентификационный номер транспортного средства: ___________________________

Год изготовления транспортного средства: __________________________________

Документ о регистрации транспортного средства: ____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт

самоходной машины или аналогичный документ)

_______________ ___________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный номер транспортного средства: _____________

Транспортное средство может передвигаться своим ходом: да, нет.

Адрес местонахождения транспортного средства, если оно не может

передвигаться своим ходом: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об ином поврежденном имуществе.

Вид поврежденного имущества: ______________________________________________

Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на

поврежденное имущество: ___________________________________________________

Сведения о причинении вреда жизни/здоровью.

Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред: ______________________________

(фамилия, имя, отчество <2>)

Характер и степень повреждения здоровья: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:

да, нет

Имеется ли утраченный заработок (доход): да, нет

Отношение к погибшему лицу (степень родства): _____________________________

3. Сведения о страховом случае.

Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__

Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________

___________________________________________________________________________

Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого

причинен вред: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <2)

Обстоятельства страхового случая: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Осуществление страхового возмещения или прямого возмещения убытков.

4.1. Реквизиты потерпевшего (выгодоприобретателя):

наименование получателя: __________________________________________________

банк получателя: __________________________________________________________

счет получателя: __________________________________________________________

корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

или

адрес для почтового перевода: _____________________________________________

4.2. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков

(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств причинителя

вреда/потерпевшего (при прямом возмещении убытков) (нужное подчеркнуть)

серия ____________ N _________________, выданному страховой организацией

______________, путем:

организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного

транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из

предложенного страховщиком перечня:

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу

проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной

почте):

___________________________________________________________________________

или

оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного транспортного

средства станции технического обслуживания:

полное наименование: ______________________________________________________

адрес: ____________________________________________________________________

Платежные реквизиты:

банк получателя: __________________________________________________________

счет получателя: __________________________________________________________

корреспондентский счет: ___________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________________

ИНН: ______________________________________________________________________

Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком

перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в

собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при

наличии согласия страховщика в письменной форме.

4.3. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в

соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств":

почтовым переводом; перечислением на банковский счет.

Настоящий подпункт заполняется при осуществлении страховой выплаты в

случаях: причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего; причинения вреда

имуществу потерпевшего, не являющемуся транспортным средством; в порядке,

установленном абзацем третьим пункта 15 статьи 12 Федерального закона от 25

апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств"; в порядке, установленном

пунктом 15.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ

"Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств" при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1

статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об

обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств".

4.4. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы,

независимой экспертизы (оценки) прошу:

направить по адресу электронной почты: _______________________________;

или

разместить в личном кабинете на официальном сайте страховщика в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <1>

или

предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.

При заполнении абзаца второго настоящего подпункта следует указать

адрес электронной почты потерпевшего в случае необходимости направления на

него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой технической

экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного транспортного

средства (иного имущества). В случае заполнения настоящего подпункта

подпункт 4.5 не заполняется.

4.5. Отметка об отказе потерпевшего от ознакомления с результатами осмотра

и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы

(оценки): ________________________________________________________________.

5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

--------------------------------

<1> Пункт 11 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 ноября 1992

года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".