Приложение 5. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков (Форма)
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
См. данную форму в MS-Word.
В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд, вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10. |
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <2>
физического лица)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ _________ ___________
(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)
документ, удостоверяющий личность физического лица)
Адрес: _____________ __________________________________________ ___________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон: __________________________________________________________________
Собственник: ______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <2> физического лица)
__________________________________________ ________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
Адрес: ____________ ________________________________________ __________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
корреспон-
денции)
_______________________ ___________________ _______ __________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
--------------------------------
<1> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в
соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об
уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".
<2> Отчество указывается при наличии.
Сведения о поврежденном транспортном средстве.
Марка, модель, категория транспортного средства: __________________________
Идентификационный номер транспортного средства: ___________________________
Год изготовления транспортного средства: __________________________________
Документ о регистрации транспортного средства: ____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
_______________ ___________ ___________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный номер транспортного средства: _____________
Транспортное средство может передвигаться своим ходом: да,
нет.
Адрес местонахождения транспортного средства, если оно не может
передвигаться своим ходом: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе.
Вид поврежденного имущества: ______________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество: ___________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни/здоровью.
Лицо, жизни/здоровью которого причинен вред: ______________________________
(фамилия, имя, отчество <2>)
Характер и степень повреждения здоровья: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные расходы на лечение, восстановление здоровья:
да, нет
Имеется ли утраченный заработок (доход): да,
нет
Отношение к погибшему лицу (степень родства): _____________________________
3. Сведения о страховом случае.
Дата и время страхового случая: __.__.20__, __:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ______________________________
___________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <2)
Обстоятельства страхового случая: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Осуществление страхового возмещения или прямого возмещения убытков.
4.1. Реквизиты потерпевшего (выгодоприобретателя):
наименование получателя: __________________________________________________
банк получателя: __________________________________________________________
счет получателя: __________________________________________________________
корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
адрес для почтового перевода: _____________________________________________
4.2. Прошу осуществить страховое возмещение/прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств причинителя
вреда/потерпевшего (при прямом возмещении убытков) (нужное подчеркнуть)
серия ____________ N _________________, выданному страховой организацией
______________, путем:
организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
транспортного средства на станции технического обслуживания, выбранной из
предложенного страховщиком перечня:
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте, электронной
почте):
___________________________________________________________________________
оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного транспортного
средства станции технического обслуживания:
полное наименование: ______________________________________________________
адрес: ____________________________________________________________________
банк получателя: __________________________________________________________
счет получателя: __________________________________________________________
корреспондентский счет: ___________________________________________________
БИК: ______________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного страховщиком
перечня возможно только в отношении легковых автомобилей, находящихся в
собственности граждан и зарегистрированных в Российской Федерации, и при
наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.3. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
почтовым переводом;
перечислением на банковский счет.
Настоящий подпункт заполняется при осуществлении страховой выплаты в
случаях: причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего; причинения вреда
имуществу потерпевшего, не являющемуся транспортным средством; в порядке,
установленном абзацем третьим пункта 15 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств"; в порядке, установленном
пунктом 15.1 статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ
"Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств" при наличии условий, предусмотренных пунктом 16.1
статьи 12 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств".
4.4. Результаты осмотра и (или) независимой технической экспертизы,
независимой экспертизы (оценки) прошу:
направить по адресу электронной почты: _______________________________;
разместить в личном кабинете на официальном сайте страховщика в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" <1>
предоставить для ознакомления по месту нахождения страховщика.
При заполнении абзаца второго настоящего подпункта следует указать
адрес электронной почты потерпевшего в случае необходимости направления на
него страховщиком результатов осмотра и (или) независимой технической
экспертизы, независимой экспертизы (оценки) поврежденного транспортного
средства (иного имущества). В случае заполнения настоящего подпункта
подпункт 4.5 не заполняется.
4.5. Отметка об отказе потерпевшего от ознакомления с результатами осмотра
и (или) независимой технической экспертизы, независимой экспертизы
(оценки): ________________________________________________________________.
--------------------------------
<1> Пункт 11 статьи 3 Закона Российской Федерации от 11 ноября 1992
года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя) |
|||||||
(дата заполнения заявления) |
|||||||
(дата получения заявления) |
--------------------------------
<1> Отчество указывается при наличии.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей