Приложение 2. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортного средства (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортного средства

1. Страхователь ___________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

отчество <1> физического лица)

__________________________________ ________________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или СНИЛС

инвалида (ребенка-инвалида), имеющего

медицинские показания для приобретения

транспортного средства, в отношении

которого заключается договор

обязательного страхования, а также СНИЛС

законного представителя инвалида

(ребенка-инвалида), если он является

страхователем и (или) собственником

указанного транспортного средства)

_____________________________________________________ __________ __________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес __________ ________________________________________________ _________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ _____________________ _______ _________ ______________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Телефон: __________________________________________________________________

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с

Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном

страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на

срок действия с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

2. Транспортное средство

Собственник: ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> физического лица)

____________________________________ ______________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица или СНИЛС

инвалида (ребенка-инвалида), имеющего

медицинские показания для приобретения

транспортного средства, в отношении

которого заключается договор

обязательного страхования, а также

СНИЛС законного представителя инвалида

(ребенка-инвалида), если он является

страхователем и (или) собственником

указанного транспортного средства)

_____________________________________________________ __________ __________

(свидетельство о регистрации юридического лица либо (серия) (номер)

документ, удостоверяющий личность физического лица)

Адрес __________ ______________________________________________ ___________

(индекс) (государство, республика, край, область) (район)

____________________ _________________________ _______ _________ __________

(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель, категория транспортного средства: __________________________

Идентификационный номер транспортного средства: ___________________________

Год изготовления транспортного средства: __________________________________

Мощность двигателя транспортного средства: ________________ _______________

(кВт) (л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг: _______________________________________

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест: _____________________________________________

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) N ________________________ Кузов (прицеп) N __________________

Документ о регистрации транспортного средства _____________________________

(паспорт транспортного

___________________________________________________________________________

средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,

паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

_________ __________________ _________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный номер транспортного средства:

________________________________________

Транспортное средство может быть использовано с прицепом: да, нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

3. К управлению транспортным средством допущены:

4. Транспортное средство будет использоваться

с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

с _______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.

5. Иные сведения (в том числе информация об изменении персональных

данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в

течение последнего календарного года: _____________________________________

___________________________________________________________________________

Страховой полис _________________________________ получил.

(номер)

Два экземпляра извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

В случае причинения вреда указанному в настоящем заявлении

транспортному средству прошу осуществить страховое возмещение путем

организации и оплаты восстановительного ремонта на одной из следующих

станций технического обслуживания:

Указание станции технического обслуживания не из предложенного

страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,

находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской

Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.

Страхователь _______________ (__________________________________)

(подпись) (фамилия, имя, отчество <1>)

"__" ___________________ 20__ г.

(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия <2>

Значение КБМ определено на основании запроса в автоматизированную

информационную систему страхования: ___________ ______________.

(номер) (дата)

Справочно: в целях проверки и изменения значения КБМ страхователь

вправе обратиться к страховщику, заключившему с ним договор обязательного

страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств,

или к оператору автоматизированной информационной системы страхования,

созданной в соответствии с главой IV.2 Закона Российской Федерации от 27

ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской

Федерации" (АО "НСИС").

7. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев транспортных средств: ______________

___________________________________________________________________________