Приложение 3. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (Форма)
к Положению Банка России
от 1 апреля 2024 года N 837-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные
об обстоятельствах ДТП, его участниках.
1. Место ДТП: _____________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный
пункт, улица, дом)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
2. Дата ДТП: │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
день, месяц, год часы, минуты
3. Свидетели ДТП: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество
указывается при наличии), адрес места жительства)
───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────
Транспортное средство "A" <*> │"A" 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B" │Транспортное средство "B" <**>
4. Марка, модель ТС: ______________________│┌─┐ ┌─┐ │4. Марка, модель ТС: ________________________
___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 │ │ │_____________________________________________
Идентификационный номер (VIN) ТС: │└─┘ обочине и т.п. в неподвижном состоянии └─┘ │Идентификационный номер (VIN) ТС:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 2 Двигался на стоянке 2 │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Государственный регистрационный номер ТС │┌─┐ ┌─┬─┐│Государственный регистрационный номр ТС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 3 Выезжал со стоянки, с места 3 │ │ ││┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ парковки, остановки, со двора, └─┴─┘││ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ второстепенной дороги │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Свидетельство о регистрации ТС │┌─┐ ┌─┐ │Свидетельство о регистрации ТС
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 4 Заезжал на стоянку, парковку, 4 │ │ │┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└─┘ во двор, на второстепенную дорогу └─┘ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │┌─┐ ┌─┐ │└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер ││ │ 5 Двигался прямо (не маневрировал) 5 │ │ │ серия номер
5. Собственник ТС: ________________________│└─┘ └─┘ │5. Собственник ТС: __________________________
(фамилия, имя, отчество │┌─┐ ┌─┐ │ (фамилия, имя, отчество
___________________________________________││ │ 6 Двигался на перекрестке 6 │ │ │_____________________________________________
(полное наименование юридического лица) │└─┘ └─┘ │ (полное наименование юридического лица)
Адрес: ____________________________________│┌─┐ ┌─┐ │Адрес: ______________________________________
___________________________________________││ │ 7 Заезжал на перекресток 7 │ │ │_____________________________________________
6. Водитель ТС: ___________________________│└─┘ с круговым движением └─┘ │6. Водитель ТС: _____________________________
(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐ │ (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________││ │ 8 Двигался по перекрестку с 8 │ │ │_____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата рождения: │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐ │Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том 9 │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
день, месяц, год │└─┘ же направлении по той же полосе └─┘ │ день, месяц, год
Адрес: ____________________________________│┌─┐ ┌─┐ │Адрес: ______________________________________
___________________________________________││ │ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 │ │ │_____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по другой └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Телефон: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ полосе (в другом ряду) │Телефон: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Водительское удостоверение: ││ │ 11 Менял полосу 11 │ │ │Водительское удостоверение:
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘ │┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 12 Обгонял 12 │ │ │└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер │└─┘ └─┘ │ серия номер
┌────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐ │ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Категория: │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 13 Поворачивал направо 13 │ │ │Категория: │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘ │ └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
дата выдачи │┌─┐ ┌─┐ │ дата выдачи
Документ на право владения, пользования, ││ │ 14 Поворачивал налево 14 │ │ │Документ на право владения, пользования,
распоряжения ТС: __________________________│└─┘ └─┘ │распоряжения ТС: ____________________________
(доверенность, договор │┌─┐ ┌─┐ │ (доверенность, договор
аренды, путевой лист ││ │ 15 Совершал разворот 15 │ │ │ аренды, путевой лист
и т.п.) │└─┘ └─┘ │ и т.п.)
7. Страховщик: ____________________________│┌─┐ ┌─┐ │. Страховщик: _______________________________
(наименование страховщица, застраховавшего ││ │ 16 Двигался задним ходом 16 │ │ │ (наименование страховщика, застраховавшего
ответственность) │└─┘ └─┘ │ ответственность)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 17 Выехал на сторону дороги, 17 │ │ │Страховой полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полис └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ предназначенную для встречного └─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
номер │ движения │ номер
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 18 Второе ТС находилось слева 18 │ │ │Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ от меня └─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
день, месяц, год │┌─┐ ┌─┐ │ день, месяц, год
┌─┐ ┌─┐ ││ │ 19 Не выполнил требование знака 19 │ │ │ ┌─┐ ┌─┐
ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │└─┘ приоритета └─┘ │ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да
└─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐ │ └─┘ └─┘
8. Место первоначального удара ││ │ 20 Совершил наезд (на неподвижное 20 │ │ │8. Место первоначального удара
Указать стрелкой (->) │└─┘ ТС, препятствие, пешехода и т.п.) └─┘ │ Указать стрелкой (->)
│┌─┐ ┌─┐ │
Рисунок (не приводится) ││ │ 21 Остановился (стоял) на 21 │ │ │ Рисунок (не приводится)
│└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘ │
│┌─┐ │
││ │ 22 Иное (для водителя ТС "A"): │
│└─┘ ________________________________ │
│ ┌─┐ │
│ Иное (для водителя ТС "B"): 22 │ │ │
│ ________________________________ └─┘ │
│┌───┐ ┌───┐ │
││ │ Указать количество отмеченных │ │ │
│└───┘ клеток └───┘ │
┌────┴──────────────────────────────────────────────────┴────┐
│ │
│ │
│ │
9. Характер и перечень видимых ├────────────────────────────────────────────────────────────┤ 9. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов │1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │ поврежденных деталей и элементов
______________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │________________________________________
______________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________
______________________________________│ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, │________________________________________
______________________________________│дорожная разметка. │________________________________________
______________________________________└────┬──────────────────────────────────────────────────┬────┘________________________________________
______________________________________ │13. Подписи водителей, удостоверяющие │ ________________________________________
10. Замечания _____________________________│┌─┐ │ 10. Замечания ______________________________
___________________________________________││ │ отсутствие разногласий │ ____________________________________________
│└─┘ │
│┌─┐ │
│└─┘ │
│(указываются в п. 18 оборотной стороны │
│ Извещения) │
│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │
│ │
Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ______________________│Подпись водителя ТС "B" <**>
-------------------------------------------│ (подпись) (подпись) │---------------------------------------------
<*> Составляется водителем транспортного │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │<**> Составляется водителем транспортного
средства "A" в отношении своего ТС. │ сотрудников ГИБДД <***>. Ничего не изменять │средства "B" в отношении своего ТС.
│ после подписания обоими водителями и │
│ разъединения бланков. │
14. Транспортное средство "A"
"B"
(нужное отметить)
15. Обстоятельства ДТП ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. ТС находилось под управлением собственника ТС
иного лица, допущенного к управлению
ТС
17. Может ли ТС передвигаться своим ходом? Да
Нет
Если "Нет", то где сейчас находится ТС _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой
экземпляр настоящего извещения страховщику, застраховавшему его гражданскую
ответственность <1>.
--------------------------------
<1> Пункт 2 статьи 11.1 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей