Приложение 3. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (Форма)

Извещение о дорожно-транспортном происшествии

Составляется водителями ТС. Содержит данные

об обстоятельствах ДТП, его участниках.

1. Место ДТП: _____________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный

пункт, улица, дом)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

2. Дата ДТП: │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год часы, минуты

3. Свидетели ДТП: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (здесь и далее отчество

указывается при наличии), адрес места жительства)

───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────

Транспортное средство "A" <*> │"A" 11. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B" │Транспортное средство "B" <**>

4. Марка, модель ТС: ______________________│┌─┐ ┌─┐ │4. Марка, модель ТС: ________________________

___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 │ │ │_____________________________________________

Идентификационный номер (VIN) ТС: │└─┘ обочине и т.п. в неподвижном состоянии └─┘ │Идентификационный номер (VIN) ТС:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 2 Двигался на стоянке 2 │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ └─┘ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Государственный регистрационный номер ТС │┌─┐ ┌─┬─┐│Государственный регистрационный номр ТС

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 3 Выезжал со стоянки, с места 3 │ │ ││┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ парковки, остановки, со двора, └─┴─┘││ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ второстепенной дороги │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Свидетельство о регистрации ТС │┌─┐ ┌─┐ │Свидетельство о регистрации ТС

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││ │ 4 Заезжал на стоянку, парковку, 4 │ │ │┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │└─┘ во двор, на второстепенную дорогу └─┘ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │┌─┐ ┌─┐ │└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер ││ │ 5 Двигался прямо (не маневрировал) 5 │ │ │ серия номер

5. Собственник ТС: ________________________│└─┘ └─┘ │5. Собственник ТС: __________________________

(фамилия, имя, отчество │┌─┐ ┌─┐ │ (фамилия, имя, отчество

___________________________________________││ │ 6 Двигался на перекрестке 6 │ │ │_____________________________________________

(полное наименование юридического лица) │└─┘ └─┘ │ (полное наименование юридического лица)

Адрес: ____________________________________│┌─┐ ┌─┐ │Адрес: ______________________________________

___________________________________________││ │ 7 Заезжал на перекресток 7 │ │ │_____________________________________________

6. Водитель ТС: ___________________________│└─┘ с круговым движением └─┘ │6. Водитель ТС: _____________________________

(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐ │ (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________││ │ 8 Двигался по перекрестку с 8 │ │ │_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата рождения: │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐ │Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 9 Столкнулся с ТС, двигавшимся в том 9 │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │└─┘ же направлении по той же полосе └─┘ │ день, месяц, год

Адрес: ____________________________________│┌─┐ ┌─┐ │Адрес: ______________________________________

___________________________________________││ │ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 │ │ │_____________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по другой └─┘ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Телефон: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ полосе (в другом ряду) │Телефон: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Водительское удостоверение: ││ │ 11 Менял полосу 11 │ │ │Водительское удостоверение:

┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘ │┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 12 Обгонял 12 │ │ │└─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер │└─┘ └─┘ │ серия номер

┌────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐ │ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Категория: │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 13 Поворачивал направо 13 │ │ │Категория: │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘ │ └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

дата выдачи │┌─┐ ┌─┐ │ дата выдачи

Документ на право владения, пользования, ││ │ 14 Поворачивал налево 14 │ │ │Документ на право владения, пользования,

распоряжения ТС: __________________________│└─┘ └─┘ │распоряжения ТС: ____________________________

(доверенность, договор │┌─┐ ┌─┐ │ (доверенность, договор

аренды, путевой лист ││ │ 15 Совершал разворот 15 │ │ │ аренды, путевой лист

и т.п.) │└─┘ └─┘ │ и т.п.)

7. Страховщик: ____________________________│┌─┐ ┌─┐ │. Страховщик: _______________________________

(наименование страховщица, застраховавшего ││ │ 16 Двигался задним ходом 16 │ │ │ (наименование страховщика, застраховавшего

ответственность) │└─┘ └─┘ │ ответственность)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ 17 Выехал на сторону дороги, 17 │ │ │Страховой полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полис └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │└─┘ предназначенную для встречного └─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

номер │ движения │ номер

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │││ │ 18 Второе ТС находилось слева 18 │ │ │Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ от меня └─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

день, месяц, год │┌─┐ ┌─┐ │ день, месяц, год

┌─┐ ┌─┐ ││ │ 19 Не выполнил требование знака 19 │ │ │ ┌─┐ ┌─┐

ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │└─┘ приоритета └─┘ │ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да

└─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐ │ └─┘ └─┘

8. Место первоначального удара ││ │ 20 Совершил наезд (на неподвижное 20 │ │ │8. Место первоначального удара

Указать стрелкой (->) │└─┘ ТС, препятствие, пешехода и т.п.) └─┘ │ Указать стрелкой (->)

│┌─┐ ┌─┐ │

Рисунок (не приводится) ││ │ 21 Остановился (стоял) на 21 │ │ │ Рисунок (не приводится)

│└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ 22 Иное (для водителя ТС "A"): │

│└─┘ ________________________________ │

│ ┌─┐ │

│ Иное (для водителя ТС "B"): 22 │ │ │

│ ________________________________ └─┘ │

│┌───┐ ┌───┐ │

││ │ Указать количество отмеченных │ │ │

│└───┘ клеток └───┘ │

│12. Схема ДТП │

┌────┴──────────────────────────────────────────────────┴────┐

│ │

│ │

│ │

9. Характер и перечень видимых ├────────────────────────────────────────────────────────────┤ 9. Характер и перечень видимых

поврежденных деталей и элементов │1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │ поврежденных деталей и элементов

______________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________

______________________________________│ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, │________________________________________

______________________________________│дорожная разметка. │________________________________________

______________________________________└────┬──────────────────────────────────────────────────┬────┘________________________________________

______________________________________ │13. Подписи водителей, удостоверяющие │ ________________________________________

10. Замечания _____________________________│┌─┐ │ 10. Замечания ______________________________

___________________________________________││ │ отсутствие разногласий │ ____________________________________________

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ наличие разногласий │

│└─┘ │

│(указываются в п. 18 оборотной стороны │

│ Извещения) │

│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │

│ │

Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ______________________│Подпись водителя ТС "B" <**>

-------------------------------------------│ (подпись) (подпись) │---------------------------------------------

<*> Составляется водителем транспортного │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │<**> Составляется водителем транспортного

средства "A" в отношении своего ТС. │ сотрудников ГИБДД <***>. Ничего не изменять │средства "B" в отношении своего ТС.

│ после подписания обоими водителями и │

│ разъединения бланков. │

14. Транспортное средство "A" "B"

(нужное отметить)

15. Обстоятельства ДТП ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. ТС находилось под управлением собственника ТС

иного лица, допущенного к управлению

ТС

17. Может ли ТС передвигаться своим ходом? Да Нет

Если "Нет", то где сейчас находится ТС _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Примечания участников ДТП, в том числе разногласия (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С приложением

Заполняется в двух экземплярах. Каждый участник ДТП направляет свой

экземпляр настоящего извещения страховщику, застраховавшему его гражданскую

ответственность <1>.