Приложение 4. Сведения об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования (Форма)

Страховщик

(фамилия, имя, отчество <1>)

"__" ___________ 20__ г.

(дата составления)

"__" ___________ 20__ г.

(дата выдачи)

Приложение 4

к Положению Банка России

от 1 апреля 2024 года N 837-П

"О правилах обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

См. данную форму в MS-Word.

(Форма)

__________________________________________________________________________

(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)

СВЕДЕНИЯ

об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств по договору обязательного страхования

______________________________

(номер)

1. Страхователь: __________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия,

имя, отчество <1> физического лица)

________________________________________ __________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

2. Транспортное средство

Собственник: ______________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество <1> физического лица)

____________________________________ ______________________________________

(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)

______________________________________________ _____________ ______________

(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)

либо документ, удостоверяющий личность)

Марка, модель транспортного средства: _____________________________________

Идентификационный номер транспортного средства: ___________________________

Документ о регистрации транспортного средства:

___________________________________________________________________________

(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации

транспортного средства, паспорт самоходной машины

или аналогичный документ)

___________ ___________ ___________________

(серия) (номер) (дата выдачи)

Государственный регистрационный номер транспортного средства: ____________.

3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах.

Договор заключен в отношении:

неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным

средством 00000021.wmz

лиц, допущенных к управлению транспортным средством 00000022.wmz

Срок страхования	Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством	Фамилия, имя, отчество <1> владельцев, допущенных к управлению транспортным средством	Дата рождения	Водительское удостоверение	Страховые выплаты, включая выданные направления на ремонт		Коэффициент КБМ на дату заключения договора
1	2	3	4	5	6	7	8

--------------------------------

<1> Отчество указывается при наличии.

Приложение 3. Извещение о дорожно-транспортном происшествии (Форма) Приложение 5. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков (Форма)