Приложение 1. Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (Форма)

Приложение 1

к Положению Банка России

от 1 апреля 2024 года N 837-П

"О правилах обязательного страхования

гражданской ответственности

владельцев транспортных средств"

(Форма)

Страховая премия

__________ руб. __ коп.

(наименование страховщика)

Вниманию физических лиц <1>! В случае возникновения спора со страховщиком для его урегулирования, до обращения в суд вы должны обратиться к финансовому уполномоченному. Рассмотрение обращения бесплатно для потребителя финансовой услуги. Перед подачей обращения финансовому уполномоченному вам необходимо обратиться с заявлением, содержащим претензию, к страховщику, с которым у вас возник спор. Информацию о финансовом уполномоченном и способах подачи обращения для рассмотрения спора финансовым уполномоченным можно получить: finombudsman.ru, тел. 8 (800) 200-00-10.
		QR-код

	(штриховой код должен содержать сведения для прямого доступа к сведениям о договоре обязательного страхования на официальном сайте оператора автоматизированной информационной системы страхования, созданной в соответствии с главой IV.2 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

Страховой полис

обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств N _______

Срок страхования с __ ч. __ мин. "__" _______ 20__ г. по __ ч. __ мин. "__" _______ 20__ г.

Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период использования транспортного средства в течение срока страхования с ________ 20__ г. по ________ 20__ г., с ________ 20__ г. по ________ 20__ г., с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.
1. Страхователь:		.
	(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <2> физического лица)
Собственник транспортного средства:
		.
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество <2> физического лица)
2. Транспортное средство используется с прицепом: да, нет.
Марка, модель транспортного средства: ____________________________________. Идентификационный номер транспортного средства: ________________________. Государственный регистрационный номер транспортного средства: _____________. Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины (либо аналогичный документ): _________________________________________________________________________. (вид документа, серия, номер)

--------------------------------

<1> Физические лица, относящиеся к потребителям финансовых услуг в соответствии с Федеральным законом от 4 июня 2018 года N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг".

<2> Отчество указывается при наличии.

Цель использования транспортного средства (отметить нужное): личная; учебная езда; такси; перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов; прокат/краткосрочная аренда; регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам; дорожные и специальные транспортные средства; экстренные и коммунальные службы; прочее.
3. Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению транспортным средством
лиц, допущенных к управлению транспортным средством <1>

N п/п	Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество <2>)	Водительское удостоверение (серия, номер)	Коэффициент КБМ <3>
1	2	3	4

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока страхования по договору обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, установлена Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" в редакции, действующей на день заключения (изменения, при условии, что такие изменения потребовали доплаты страховой премии) настоящего договора.

5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.

6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.

7. Расчет размера страховой премии <4>

Базовая ставка	Коэффициент							Итого
ТБ	КТ	КБМ	КВС	КО	КС	КП	КМ	Итого

--------------------------------

<1> При ограниченном использовании транспортного средства в незаполненных полях таблицы ставятся прочерки.

<2> Отчество указывается при наличии.

<3> Подпункт "б" пункта 3 статьи 9 Федерального закона N 40-ФЗ.

<4> Абзац первый пункта 1 статьи 9 Федерального закона N 40-ФЗ.

8. Дополнительная информация о договоре обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств: ____________________________.

Дата заключения договора: "__" __________ 20__ г.

Страховщик/представитель страховщика:
	(		)
(подпись)		(фамилия, имя, отчество <1>)
Дата выдачи полиса __ _________ 20__ г.

Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

Глава 13. Заключительные положения Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства