|
1. Оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям проведена в форме документарной оценки в соответствии с решением:
|
|
|
|
(указываются номер и дата решения лицензирующего органа о проведении документарной оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям)
|
|
2. Документарная оценка проведена в рамках:
|
|
|
|
(указывается лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
|
|
в соответствии с
|
|
|
|
(указывается наименование положения о лицензировании вида деятельности)
|
|
3. Документарная оценка проведена:
|
|
|
|
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение документарной оценки)
|
|
4. Документарная оценка проведена в отношении следующих мест фактического осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
|
|
(указываются адреса, по которым проведена документарная оценка)
|
|
5. Документарная оценка проведена по адресу:
|
|
|
|
(указывается адрес лицензирующего органа)
|
|
6. Лица, в отношении которых проведена документарная оценка:
|
|
|
|
(указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, их идентификационный номер налогоплательщика/основной государственный регистрационный номер или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика/ номер записи об аккредитации, адреса в пределах места нахождения или места жительства)
|
|
7. Документарная оценка проведена в следующие сроки:
с "__" ___________ 20__ г., ___ час. ___ мин.
по "__" ___________ 20__ г., ___ час. ___ мин.
|
|
8. При проведении документарной оценки использовались оценочные листы, применяемые при осуществлении оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям.
|
|
9. При проведении документарной оценки были рассмотрены следующие документы и сведения:
|
|
|
|
(указываются рассмотренные при проведении документарной оценки документы соискателя лицензии или лицензиата, в том числе:
1) находившиеся в распоряжении лицензирующего органа; 2) представленные соискателем лицензии или лицензиатом; 3) полученные посредством межведомственных запросов о представлении документов и информации, необходимых для предоставления государственных услуг, в рамках межведомственного информационного взаимодействия)
|
|
10. По результатам документарной оценки установлено:
|
|
|
|
(указываются выводы по результатам проведения документарной оценки:
1) вывод о соответствии соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям;
2) вывод о выявлении нарушений соискателем лицензии или лицензиатом лицензионных требований с указанием, каким именно лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии или лицензиат и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое лицензионное требование установлено;
3) сведения о факте устранения лицензиатом нарушений лицензионных требований, если нарушения устранены до окончания проведения документарной оценки)
|
|
11. К настоящему акту оценки прилагаются:
|
|
|
|
(указываются документы, являющиеся доказательствами нарушения лицензионных требований, реквизиты предписаний, составленных по результатам проведения документарной оценки, заполненные оценочные листы, применяемые при осуществлении оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, а также иные документы, составленные при проведении документарной оценки)
|