Документ не вступил в силу. Подробнее см. Справку

Приложение N 12. Акт оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям (Форма)

Приложение N 12

к приказу Федеральной пробирной палаты

от 26 июня 2024 г. N 101н

Форма

(наименование лицензирующего органа)

АКТ ОЦЕНКИ

соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям

"__" ______________ 20__ г.

___ час. ___ мин.

N ______________

(место составления акта оценки)

1. Оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям проведена в форме документарной оценки в соответствии с решением:

(указываются номер и дата решения лицензирующего органа о проведении документарной оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям)

2. Документарная оценка проведена в рамках:

(указывается лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)

в соответствии с

(указывается наименование положения о лицензировании вида деятельности)

3. Документарная оценка проведена:

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение документарной оценки)

4. Документарная оценка проведена в отношении следующих мест фактического осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса, по которым проведена документарная оценка)

5. Документарная оценка проведена по адресу:

(указывается адрес лицензирующего органа)

6. Лица, в отношении которых проведена документарная оценка:

(указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, их идентификационный номер налогоплательщика/основной государственный регистрационный номер или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика/ номер записи об аккредитации, адреса в пределах места нахождения или места жительства)

7. Документарная оценка проведена в следующие сроки:

с "__" ___________ 20__ г., ___ час. ___ мин.

по "__" ___________ 20__ г., ___ час. ___ мин.

8. При проведении документарной оценки использовались оценочные листы, применяемые при осуществлении оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям.

9. При проведении документарной оценки были рассмотрены следующие документы и сведения:

(указываются рассмотренные при проведении документарной оценки документы соискателя лицензии или лицензиата, в том числе:

1) находившиеся в распоряжении лицензирующего органа; 2) представленные соискателем лицензии или лицензиатом; 3) полученные посредством межведомственных запросов о представлении документов и информации, необходимых для предоставления государственных услуг, в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

10. По результатам документарной оценки установлено:

(указываются выводы по результатам проведения документарной оценки:

1) вывод о соответствии соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям;

2) вывод о выявлении нарушений соискателем лицензии или лицензиатом лицензионных требований с указанием, каким именно лицензионным требованиям не соответствует соискатель лицензии или лицензиат и каким нормативным правовым актом (с указанием его структурной единицы) такое лицензионное требование установлено;

3) сведения о факте устранения лицензиатом нарушений лицензионных требований, если нарушения устранены до окончания проведения документарной оценки)

11. К настоящему акту оценки прилагаются:

(указываются документы, являющиеся доказательствами нарушения лицензионных требований, реквизиты предписаний, составленных по результатам проведения документарной оценки, заполненные оценочные листы, применяемые при осуществлении оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям, а также иные документы, составленные при проведении документарной оценки)

(должность инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), проводившего (проводивших) документарную оценку)

(фамилия, инициалы инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), проводившего (проводивших) документарную оценку)

(усиленная квалифицированная электронная подпись)

(должность инспектора, непосредственно подготовившего акт оценки)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) инспектора, непосредственно подготовившего акт оценки, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)