Приложение N 1. Листок освобождения от выполнения служебных обязанностей по временной нетрудоспособности сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации (Форма)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование и адрес медицинской организации)

Фамилия и инициалы врача

Выдан "_ _ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. (фельдшера, зубного врача) _ _ _

(число) (месяц (прописью)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Дата рождения _ _._ _._ _ _ _ г.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

нетрудоспособного в соответствии с

документом, удостоверяющим личность)

Место прохождения службы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(наименование подразделения центрального аппарата ФССП России,

территориального органа ФССП России)

---------------------------------------------------------------------------

Причина нетрудоспособности: заболевание; травма; отравление и иное

состояние, связанное с временной потерей трудоспособности, в том числе

заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического

или иного токсического опьянения; лечение в санаторно-курортной

организации; уход за больным членом семьи; карантин; протезирование

в стационарных условиях; усыновление (удочерение) ребенка; беременность

и роды:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(по уходу за больным членом семьи, при карантине указываются фамилия, имя,

отчество (при наличии), возраст больного, родственные связи по отношению к

сотруднику; при лечении в санаторно-курортной организации - даты начала и

окончания срока путевки, ее номер, местонахождение санаторно-курортной

организации)

___________________________________________________________________________

Находился на лечении в амбулаторных (стационарных) условиях (нужное

подчеркнуть)

с "_ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. по с "_ _ _" _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.

(число) (месяц (прописью) (число) (месяц (прописью)

---------------------------------------------------------------------------

Отметка о нарушении режима: _ _._ _. 20_ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Подпись врача (фельдшера, зубного врача) _ _ _ _ _ _ _

Заключение врачебной комиссии: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(дата (цифрами число, месяц, год) и номер протокола заседания

врачебной комиссии)

ПРИСТУПИТЬ К ВЫПОЛНЕНИЮ СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ: с "_____" _________________

(число) (месяц (прописью)

20__ г.

Выдан новый листок (продолжение) N ____________

Лечащий врач

(фельдшер, зубной врач) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(должность, фамилия, (подпись и личная печать

инициалы) врача (подпись фельдшера,

зубного врача)

Председатель врачебной комиссии _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(фамилия и инициалы) (подпись)