3.1.1. Общие принципы консервативного лечения

- Рекомендовано пациентам с клиническими проявлениями, характерными для БКС ограничить поступление белка (в том числе до получения лабораторных результатов, подтверждающих заболевание): с целью предотвращения развития метаболического криза [1, 4, 6, 10]

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: поскольку развитие метаболического криза может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы, при подозрении на БКС следует собрать биоматериал для проведения биохимического тестирования и затем перевести пациента на питание с низким содержанием белка (минимальный безопасный уровень белка представлен в Приложении А3.2) при этом обеспечить достаточное количество калорий. Для детей первого полугодия жизни применяется грудное вскармливание или вскармливание детскими молочными смесями с низким содержанием белка (1,2 - 1,3 г/100 мл восстановленного продукта), для детей старше 6 месяцев - исключение высокобелковых продуктов (мясо, творог, рыба) из рациона. Биохимические тесты проводятся в течение 3 - 7 дней, а Молекулярно-генетические исследования могут потребовать около 2 - 3 недель. Поэтому, необходимо чтобы в этот период ребенок находился на низкобелковой диете [1, 2, 8].

- Рекомендуется после подтверждения диагноза БКС всем пациентам строгое ограничение белка натуральных пищевых продуктов с целью сведения к необходимому минимуму поступление в организм аминокислот лейцина, изолейцина, валина. [1, 2, 3, 5, 8, 15, 24]

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Основные принципы специализированной диетотерапии включают:

- строгое ограничение белка натуральных пищевых продуктов с целью сведения к необходимому минимальному поступление в организм аминокислот лейцина, изолейцина, валина. Для детей первого полугодия жизни ограничение распространяется на материнское молоко, адаптированные молочные или соевые смеси, для детей второго полугодия жизни и старше - запрет на введение в качестве прикорма высокобелковых продуктов (мяса, рыбы, творога, яиц, молочных продуктов, бобовых и т.д.);

- обязательная компенсация дефицита белка за счет использования специализированных смесей на основе аминокислот без лейцина, изолейцина, валина, соответствующих возрастным потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии. В начале лечения и в период метаболических кризов в течение 24 - 48 часов (не более!) использовать только специализированную смесь аминокислот [15];

- обеспечение достаточной энергетической ценности рациона для поддержания процессов анаболизма и предотвращения активации катаболизма;

- обеспечение пациента достаточным количеством жидкости;

- дробные кормления без длительных перерывов во избежание голодания, особенно у детей грудного и раннего возраста;

- обучение родителей правилам организации диетотерапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза.

- Рекомендуется общий белок лечебного рациона в межприступный период пациентам с БКС рассчитывать исходя из возрастных потребностей пациента (Приложение А3.2), а также с учетом толерантности пациента к белку в зависимости от формы заболевания и тяжести его течения [1, 8].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии:

- квота белка натуральных продуктов назначается с учетом минимальной потребности в патогенетически значимых аминокислотах - лейцине, валине, изолейцине (Приложение А3.2) и с учетом содержания лейцина в натуральных продуктах (1 г натурального белка содержит от 50 до 80 мг лейцина) и обеспечивается за счет низкобелковых продуктов (овощей, фруктов, специализированных низкобелковых круп и продуктов на основе крахмала). Коэффициент конверсии лейцина представлен в приложении А3.3;

- с целью компенсации дефицита белка используются специализированные продукты на основе аминокислот без лейцина, изолейцина и валина (Приложение А3.3) и добавки отдельных аминокислот валина и изолейцина;

Примерный суточный набор продуктов для ребенка дошкольного возраста приведен в Приложении А3.3.

- Рекомендуется добавление изолейцина и валина с помощью монодобавок соответствующих аминокислот всем пациентам с БКС с целью восполнения их дефицита [1, 2, 15, 24].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Если наблюдается резкое снижение изолейцина и валина в плазме крови, то могут развиваться осложнения в виде тяжелого энтеропатического акродерматита и мегалобластной анемии. Примерная доза изолейцина и/или валина 30 - 95 мг в сутки (в два приема) с целью поддержания их уровня в сыворотке крови не ниже 200 - 400 мкмоль/л [15, 24]

- Рекомендуется назначение #тиамина в лечебных дозировках пациентам с БКС при тиаминзависимой форме заболевания в качестве кофакторной терапии с целью снижения уровня лейцина в плазме [15, 21, 24, 38, 39].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Терапия включает комбинацию #тиамина в таблетках (дозы от 10 до 1000 мг/день) с диетическим ограничением разветвленных аминокислот. Начальная доза #тиамина составляет 50 - 200 мг/сут., которую пациент получает в течение 1 мес. с оценкой BCAA в плазме и/или толерантности к диетическим BCAA. В случае чувствительности к #тиамину его прием следует продолжить на фоне ограничения в рационе продуктов, содержащих BCAA. [15, 38]

- Рекомендуется назначение #левокарнитина всем пациентам с БКС при отсутствии медицинских противопоказаний с целью усиления связывания метаболитов аминокислот с разветвленной цепью [1, 4, 8, 10, 40].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: #левокарнитин назначается на длительный срок (3 - 6 мес.).

Назначают #левокарнитин обычно из расчета 50 мг/кг/сут. (в 2 - 3 приема в течение суток) [1, 4, 8, 10, 34]. Однако данная дозировка была рассчитана в ранних исследованиях с участием ограниченного числа пролеченных пациентов. В настоящее время четких данных об оптимальной дозе #левокарнитина у пациентов с БКС нет. Учитывая предполагаемое негативное воздействие рестриктивной диеты, потребность в #левокарнитине может быть более высокой [40].

- Рекомендуется симптоматическое лечение эпилепсии у пациентов с БКС согласно клиническим рекомендациям "Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей" с целью коррекции симптоматики [51].

Уровень убедительности доказательств - C, уровень достоверности доказательств - 5.