Приложение N 7. Медицинское заключение о допуске к участию в тренировочных мероприятиях и спортивных соревнованиях КХЛ (индивидуальное) (рекомендуемая форма)

Название медицинской организации, штамп

Телефон, электронная почта

Медицинское заключение

о допуске к участию в тренировочных мероприятиях

и спортивных соревнованиях КХЛ

Реестровый номер заключения _________________

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Реестровый номер спортсмена _______________________________________________

Дата выдачи, название выдавшего органа ____________________________________

Название мероприятия ______________________________________________________

Вид спорта (при наличии) __________________________________________________

Спортивная дисциплина (при наличии) _______________________________________

Этап спортивной подготовки (при наличии) __________________________________

По результатам медицинского осмотра, углубленного медицинского

обследования

ДОПУЩЕН

комиссией (вычеркнуть лишнее)

- к участию в спортивных соревнованиях

Ограничения, в том числе физических нагрузок, сроки ограничений: (да/нет)

Описать: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи медицинского заключения _______________________________________

Медицинское заключение действительно до (указать дату) ____________________

Ответственное лицо медицинской организации _________/_____________________/

Подпись Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________