Приложение N 6. Медицинское заключение о допуске к участию в спортивном соревновании (рекомендуемая форма)

Приложение N 6

правил вида спорта "хоккей"

МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

О ДОПУСКЕ К УЧАСТИЮ В СПОРТИВНОМ СОРЕВНОВАНИИ

(рекомендуемая форма)

Название медицинской

организации, штамп ________________________________________________________

Телефон, электронная почта ________________________________________________

Медицинское заключение

о допуске спортсменов спортивной команды к участию

в спортивном мероприятии

Реестровый номер заключения

___________________________________________________________________________

Название спортивной команды

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Спортивная организация

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид спорта/спортивная дисциплина

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Количество спортсменов

___________________________________________________________________________

N п.п.

Фамилия Имя Отчество (при наличии отчества)

Дата рождения

Реестровый номер спортсмена

Реестровый номер индивидуального медицинского заключения, срок действия

Допущен/не допущен

Дата выдачи медицинского заключения

___________________________________________________________________________

Ответственное лицо медицинской организации __________/____________________/

Подпись Фамилия, инициалы

Печать медицинской организации