Психотерапия

Оптимальный подход к ведению пациентов с депрессиями подразумевает сочетание биологических и психологических/психосоциальных методов воздействия, что соответствует современной биопсихосоциальной модели формирования психических расстройств, которая релевантна и для РДР. Некоторые виды психотерапии имеют доказанную эффективность как в качестве основного метода терапии депрессий, так и в качестве дополнения к фармакотерапии АД на любом этапе лечения, в том числе при терапии резистентных депрессий с тенденцией к хроническому течению и частым рецидивам [294, 295, 296, 297, 298]. Наибольшей доказательной базой в этом отношении обладает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), представляющая собой семейство психотерапевтических методик, связанных между собой сходством теоретических воззрений и технических приемов. КПТ базируется на процессах переработки информации и является обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом [299]. Другими методами, целенаправленно изученным у больных с депрессией, являются интерперсональная (ИПТ) [300] и психодинамическая (ПДТ) психотерапия [301]. Данные методы психотерапии показали свою эффективность, сопоставимую с таковой при назначении антидепрессантов, по крайней мере, при депрессиях средней и легкой степени [302, 303, 304, 305]. Вместе с тем, согласно результатам крупных РКИ и метаанализов, наибольшая эффективность терапии депрессий достигается при сочетании этих методов психотерапии с фармакотерапией [294, 298, 303, 304, 305, 306, 307, 308].

В последние годы при лечении депрессии особое внимание уделяется новым методам психотерапии, которые с одной стороны исходят из парадигмы когнитивно-поведенческой терапии, а с другой стороны интегрируют в себе техники и подходы, заимствованные из других направлений. Среди них наибольшее распространение получили когнитивная терапия, основанная на осознанности (ТОО; англ. Mindfulness-based cognitive therapy, или MBCT) [309] и терапия принятия и ответственности (ТПО; англ. Acceptance and commitment therapy, или ACT) [310]. В последние годы активно развивается также новый подход сочетания различных вариантов психотерапии с методикой адаптивной виртуальной реальности [393, 394, 395, 396].

При проведении психотерапии, как и при фармакотерапии, следует регулярно, тщательно и систематично следить за ответом на лечение и безопасностью пациента. При определении частоты психотерапевтических сессий у конкретного больного врач должен рассмотреть комплекс факторов, включая вид и цели психотерапии, тяжесть симптомов, сопутствующие расстройства, комплаенс, доступность социальной поддержки. Частота визитов должна быть достаточной для создания и поддержания терапевтических взаимоотношений, обеспечения всех терапевтических вмешательств, отслеживания их влияния на симптомы депрессии и суицидальный риск.

- Всем пациентам с ДЭ или РДР рекомендуется проведение различных методов психотерапии в сочетании с фармакотерапией с целью повышения эффективности лечения и улучшения социального функционирования больных [298, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 311, 312, 313, 314, 315, 316].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Комбинация одного из валидизированных методов психотерапии и фармакотерапии может применяться в качестве инициального лечения пациентов с легкой, умеренной и тяжелой депрессией и имеет ряд преимуществ по сравнению с использованием монотерапии антидепрессантами: улучшение показателей краткосрочного восстановления пациентов, более быстрый терапевтический ответ, снижение частоты рецидивов и выраженности резидуальной депрессивной симптоматики, улучшение долгосрочного социального функционирования, повышение комплаенса, более высокая удовлетворенность пациентов и снижение долгосрочных затрат на здравоохранение и социальные услуги [294, 312, 317, 318].

Проведение психотерапии у больных с депрессией является особенно целесообразным при наличии значимых психосоциальных стрессоров, межличностных и семейных конфликтов, сопутствующих личностных нарушений, предпочтений пациента, доступности квалифицированных специалистов, сведений о положительном ответе на определенную психотерапевтическую интервенцию в прошлом [295]. Сравнительное сопоставление различных методов психотерапии затруднительно в связи со значительным многообразием их разновидностей, вариабельностью получаемых результатов, а также прослеживающейся в ряде случаев пристрастностью авторов публикаций [319, 320]. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов, ведущую роль в достижении терапевтического эффекта играют не столько специфические особенности метода, сколько неспецифические психологические факторы (например, качество контакта между пациентом и терапевтом, а также ожидания от эффектов терапии со стороны пациента и специалиста, осуществляющего терапию) [321].

Психотерапия является предпочтительным методом лечения у беременных и кормящих женщин, а также планирующих беременность, если отсутствуют строгие клинические показания для проведения фармакотерапии [322, 323] (см. раздел 7. "Рекомендации по ведению больных депрессией во время беременности и в период подготовки к ней").

- Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение КПТ путем коррекции когнитивных искажений и овладения навыками адаптивного мышления и поведения [303, 311, 313, 315, 324, 325, 326, 327, 328].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. С учетом того, что наибольшее количество РКИ и метаанализов, подтверждающих эффективность психотерапии при депрессиях, посвящено КПТ, именно этот подход обычно рекомендуется в первую очередь. КПТ направлена выявление и отслеживание когнитивных искажений различного уровня, их коррекцию при помощи логики, психологических функциональных проб и заданий, а также путем выявления конструктивных альтернатив этим искажениям и их проверки на практике.

- Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ИПТ путем разрешения проблем межличностной сферы [298, 304, 307, 313, 328, 329].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии. ИПТ депрессий акцентируется на дезадаптивных межличностных отношениях, таких как скорбь (осложненная утрата), межличностные ролевые конфликты и ролевые переходы, а также межличностные дефициты (скудность привязанностей). За счет переоценки текущих жизненных затруднений и соответствующих тренингов в процессе терапии пациенту оказывается помощь в формировании или восстановлении важных социальных навыков, что помогает сбалансировать его самооценку и оценку окружающего. При близких к ИПТ методах (например, при семейной или групповой терапии) психотерапевтическая работа обычно выходит за рамки текущих проблем. Тем не менее, видоизменение взаимоотношений пациента с окружающей микросоциальной средой остаются главным драйвером преодоления депрессии.

- Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ПДТ путем углубленного самопознания пациентом своей психики и причин своего поведения [298, 308, 330, 331, 332, 333, 334].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. Психодинамическая психотерапия нацелена на углубленное самопознание пациентом своей психики и причин своего поведения, что приводит к самоосвобождению от симптомов и страданий, связанных с депрессией. Возникающие в процессе терапии инсайты нередко сопровождаются корректирующими переживаниями, которые могут оказывать конструктивное влияние на поведение и стиль реагирования пациента. В центре внимания терапии обычно находятся отношения между пациентом и терапевтом, а также преодоление незрелых защит "Я", искажающих восприятие и переработку информации при депрессии. Основными приемами психодинамической психотерапии являются конфронтация, прояснение, интерпретация и проработка. Их суть заключается в повторяющемся обращении клиента к переживаниям, связанным с прошлым или текущими психологическими проблемами, их переоценке, в привитии навыка аналитического отношения к себе и жизни. Все это способствует развитию у пациента способности вступать в доверительные отношения, формированию более зрелых защит и расширению спектра переживаемых эмоций.

- Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ТОО путем разъяснения больным роли негативных моделей мышления в возникновении депрессии и формировании у них осознанности на основе медитативных практик [298, 313, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. По существу ТОО базируется на активном применении медитативных практик, с целью взглянуть на себя и свои психические процессы как бы со стороны, перейдя в метакогнитивную позицию. Указанная позиция позволяет пациенту "растождествиться" с дезадаптивными мыслями, чувствами и реакциями. Этот метод может использоваться более широко, поскольку является более доступным многим пациентам с депрессией, которые испытывают сложности при отслеживании и оспаривании имеющихся у них дисфункциональных когниций.

- Пациентам с ДЭ или РДР с целью с целью повышения эффективности лечения рекомендуется проведение ТПО путем изменения у больных отношения к негативным мыслям и переживаниям с применением техник осознанности, техник принятия и техник, связанных с ценностями [310, 341, 342, 343, 344, 345].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 1).

Комментарии. ТПО является новой формой интегративной психотерапии, интегрирующей КПТ, ТОО, а также элементы гештальт-терапии и логотерапии на основе концепции метапознания. Этот метод в настоящее время становится все более популярным и в литературе имеются многочисленные данные о его эффективности при лечении депрессивных состояний. В основе этого метода лежит принцип отделения пациента от обусловленных депрессией дисфункциональных когниций, принятие им неприятных чувств и переживаний за счет занятия позиции наблюдателя, концентрации на текущем моменте и установлении контакта с настоящим. Существенной особенностью ТПО является оказание помощи пациенту в формулировании им собственных ценностей и попытках действовать в соответствии с ним.