Титульный лист декларации

│ НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ │

│ ПО НАЛОГУ НА ДОХОДЫ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ │

│ (ФОРМА 4-НДФЛ) │

│ │

│ Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий │

│ (через дробь номер корректировки) │

│ │

│ Вид до- ┌─┐ ┌─┐ Отчетный ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ кумента │ │/│ │ год │ │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Представляется в Код │ │ │ │ │ │

│ ______________________________________________________________________ └─┴─┴─┴─┘ │

│ (наименование налогового органа) │

│ │

│ по месту предприни- ┌─┐ частного ┌─┐ адвоката ┌─┐ │

│ жительства мателя │ │ нотариуса │ │ │ │ │

│ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ (нужное отметить знаком V) │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Номер страхового ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ │

│ свидетельства в │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │

│ ПФР └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ Пол муж. │ │ жен. │ │ (нужное отметить знаком V) │

│ └─┘ └─┘ │

│ ┌─┬─┬─┐ │

│ Гражданство <*> ____________________________________________ Код страны <**> │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘ │

│ │

│ Место рождения <***> ________________________________________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┐ │

│ Вид документа, удостоверяющего личность ________________________ Код документа │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│ │

│ Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________________________│

│ Кем выдан ___________________________________________________________________________│

│ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Адрес места жительства в Российской Федерации: │

│ │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ │

│ Субъект Российской Федерации _____________________________________________ Код │ │ │ │

│ └─┴─┘ │

│ Район _______________________________________________________________________________│

│ Город _______________________________________________________________________________│

│ Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________________│

│ Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________________│

│ Номер дома (владения) _______________________________________________________________│

│ Номер корпуса (строения) ____________________________________________________________│

│ Номер квартиры ______________________________________________________________________│

│ Адрес места жительства за пределами Российской Федерации <*> ________________________│

│ _____________________________________________________________________________________│

│ ┌─┬─┬─┐ │

│ Данная декларация │ │ │ │ страницах │

│ составлена на └─┴─┴─┘ │

│ │

├────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┤

│ Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового органа │

│ указанных в настоящей декларации, │ │

│ подтверждаю: │ Сведения о представлении налоговой декларации │

│ │ │

│ │ Данная декларация представлена (нужное │

│ │ отметить знаком V) │

│ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ лично │ │ по почте │ │ уполномоченным │ │ │

│ │ └─┘ └─┘ представителем └─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┐ │

│ Подпись _______________ │на страницах │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┘ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │

│ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │

│ │Дата представления │

│ │декларации ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ │Зарегистрирована за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │ │

│ │ ________________ _____________ │

│ │ Фамилия, И.О. Подпись │

│ │ │

│ -------------------------------- │

│ <*> Заполняется иностранными гражданами. │

│ <**> Код страны по классификатору ОКСМ (числовой). │

│ <***> Заполняется согласно свидетельству о рождении. │

├─┐ ┌─┤

└─┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┘