Оборотная сторона справки

Со справкой ознакомлен. Подтверждаю, что увечье (ранение, травма, контузия) мною получено при непосредственном участии в обеспечении выполнения задач в ходе специальной военной операции (при непосредственном участии в обеспечении выполнения специальных задач на территории Сирийской Арабской Республики).

(подпись, инициал имени, фамилия, дата, номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)

Лицо гражданского персонала не имеет возможности ознакомиться с настоящей справкой в связи с имеющимся у него увечьем (ранением, травмой, контузией) (запись вносится лицом, осуществляющим уход за лицом гражданского персонала или лечение лица гражданского персонала).

Контактная информация лица, осуществляющего уход за лицом гражданского персонала или лечение лица гражданского персонала:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства (при наличии), номер телефона либо почтовый адрес (адрес электронной почты)

Командир (руководитель)
		(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.

Приложение N 2. Справка об увечье (ранении, травме, контузии) (Рекомендуемый образец) Приложение N 3. Заявление члена семьи погибшего (умершего) лица гражданского персонала на получение единовременной выплаты (Рекомендуемый образец)