Приложение N 2-1. Исходные данные для подготовки заключения радиочастотной службы о соответствии судовых радиостанций требованиям международных договоров Российской Федерации и требованиям законодательства Российской Федерации в области связи (Форма 1-ИД-1С)

Приложение N 2-1

к приложению N 2

Форма 1-ИД-1С

Регистрационный номер и дата регистрации (заполняется при получении)

Исходные данные

для подготовки заключения радиочастотной службы о соответствии

судовых радиостанций требованиям международных договоров

Российской Федерации и требованиям законодательства

Российской Федерации в области связи

___________________________________________________________________________

(полное и краткое наименования юридического лица

или Ф.И.О. физического лица)

1. Почтовый адрес _________________________________________________________

2. Контактная информация __________________________________________________

(номер телефона, факс, E-mail заявителя)

3.

Серия и номер действующей лицензии (разрешения)

4.

Порт (место) регистрации судна

(название порта, для маломерных судов название населенного пункта)

5.

Название судна русскими и латинскими буквами (предыдущее название судна и позывной сигнал)

6.

Номер IMO/Идентификационный номер судна

7.

Категория корреспонденции

8.

Указать необходимость международной регистрации (номер договора с расчетной организацией России)

ДА

НЕТ

9.

Район плавания

10.

Указать необходимость присвоения сигналов опознавания

буквенный

(да

нет)

пятизначный

(да

нет)

девятизначный

(да

нет)