Приложение N 2. Счет на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории (форма)

Приложение N 2

к Правилам финансового обеспечения

в 2024 году расходов на медицинскую

помощь, оказанную в медицинских

организациях, подведомственных

органам исполнительной власти Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области

и Херсонской области, в соответствии

с едиными требованиями базовой программы

обязательного медицинского страхования,

гражданам Российской Федерации,

иностранным гражданам и лицам

без гражданства, застрахованным

по обязательному медицинскому

страхованию, проживающим в иных

субъектах Российской Федерации

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления Правительства РФ от 31.08.2024 N 1201)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

(форма)

СЧЕТ N

на возмещение расходов за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)

за _____________________ 2024 г.

(месяц)

ИНН		КПП
ОГРН
ОКПО		ОКВЭД
Банк получателя
БИК
Счет N
Кор. счет N
Плательщик
	(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования)

				Коды
от		2024 г.	Дата
	(дата)		Дата
Наименование субъекта Российской Федерации			по ОКТМО
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования			по Сводному реестру

Сумма прописью

рублей

копеек

Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
		МП

Главный бухгалтер медицинской организации (иное должностное лицо, на которое возлагается ведение бухгалтерского учета)
	(подпись)	(расшифровка подписи)
	(подпись)	МП
"__" _______________ 2024 г. (дата составления)